李朝輝，劉帥峰，王云帥，孫生安

鄭州大學附屬洛陽中心醫院胃腸外科，河南 洛陽4710090

關鍵字：腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術；遠端胃癌；療效；腫瘤標志物

胃癌是人類最常見的消化道腫瘤之一，在全世界惡性腫瘤中發病率和病死率均居第二位。胃癌在各個國家地區不同種族及年齡段的發病率差異較大。在中國，胃癌發病率居所有腫瘤的第三位，消化道腫瘤的首位。根據腫瘤侵犯胃壁的程度，分為早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌無明顯癥狀，常表現為胃腸道基礎疾病癥狀，很容易漏診和誤診；進展期胃癌最早表現為上腹痛，晚期疼痛和消化道癥狀進一步加重，給患者的身心健康造成巨大影響。胃癌可發生于胃的任何部位，如胃竇部、胃體部、食管胃結合部等，與歐美國家的近端胃癌發病率較高不同，中國胃癌發病率以遠端胃竇部為主。中國絕大多數胃癌患者確診時已是中晚期。目前，在胃癌的綜合治療中，根治性手術是治療胃癌的最主要手段之一，但開腹手術創傷性大、時間長，不是胃癌手術的第一選擇。腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術創傷性小、康復快，具安全性，在臨床中的應用越來越廣泛。本研究擬探討腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術治療遠端胃癌的療效及對血清腫瘤標志物的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年8 月至2020 年8 月鄭州大學附屬洛陽中心醫院收治的行遠端胃癌根治術的胃癌患者的病歷資料。納入標準：①符合遠端胃癌的診斷標準；②年齡35～85 歲；③卡氏功能狀態評分≥60 分；④無其他器質性疾病。排除標準：①合并其他腫瘤性疾病；②合并免疫系統性疾病；③人格障礙、智力障礙、表達能力障礙；④嚴重肝腎功能不全。根據納入、排除標準，共納入150 例遠端胃癌患者，按照手術方式的不同分為觀察組76 例和對照組74 例。觀察組中，男46 例，女30 例；年齡40～80 歲，平均（65.25±7.51）歲；病程1～3 年，平均（1.85±0.59）年；臨床分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期45 例，Ⅲ期18 例，Ⅳ期2 例。對照組中，男45 例，女29例；年齡40～81 歲，平均（65.57±7.46）歲；病程1～3年，平均（1.78±0.53）年；臨床分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期45 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期2 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

對照組患者接受傳統開腹手術治療，患者取平臥位，全身麻醉氣管插管。待患者麻醉成功后，在腹部正中做一15～20 cm 的縱行切口，并逐層切開腹壁各層組織進入腹腔，探查未見腹腔轉移，符合胃癌根治術標準，行標準D或D+胃癌根治術，根據病變組織切除后，殘留胃組織的具體情況進行畢Ⅰ、畢Ⅱ或者R-Y 胃腸吻合術處理，重建消化道，待全部操作完成后沖洗腹腔，留置引流管，關腹。觀察組患者接受腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術治療，患者體位、麻醉同對照組，待患者麻醉成功后，在患者臍下做一1 cm 橫向切口，從切口置入氣腹針，建立人工CO氣腹，壓力10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以左側腋前線肋緣下2 cm處行12 mm Trocar 穿刺為主操作孔，左側鎖骨中線平臍處Trocar 穿刺10 mm 為副操作孔。在右側對稱部位分別做5 mm 穿刺孔為助手操作孔。探察腫瘤位置、大小、轉移情況，符合手術標準。按照標準D或D+胃癌根治術，在腹腔鏡下完成待切除組織的游離。關閉氣腹，在臍上腹部正中做一長5～7 cm 縱行切口進入腹腔，置入切口保護套，在開放下切除病灶，根據殘留胃組織的具體情況進行畢Ⅰ、畢Ⅱ或者R-Y 胃腸吻合術，重新建立消化道，沖洗腹腔，放置引流管，逐層關閉腹腔。

1.3 觀察指標

①采用手術室時間記錄設備記錄兩組患者的手術時間。②采用護理記錄單記錄兩組患者術中出血量。同時根據血紅蛋白的變化計算出血量，血紅蛋白每下降10 g/L，紅細胞計數每下降10×10/L，累計失血量400～500 ml。③比較兩組患者的住院時間、術后開始進食時間、術后胃腸功能恢復時間。④比較兩組患者術前和術后3 天癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）和糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平。方法如下：清晨抽取肘前靜脈血5 ml，EDTA 抗凝，3000 r/min，15 min 后，取上清液采用酶聯免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測CEA、CA19-9 和NSE 水平，操作嚴格遵守試劑說明書。⑤比較兩組患者的并發癥發生情況，并發癥主要包括腹腔內和手術切口部位感染、腹腔內出血和吻合口瘺。⑥根據術后病理科出具的病理檢查報告，確定術中清掃的淋巴結數目。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目的比較

兩組患者淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）；觀察組患者手術時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目的比較（）

2.2 恢復情況的比較

觀察組患者住院時間、術后開始進食時間和胃腸功能恢復時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者恢復情況的比較（d，）

2.3 CEA、CA19-9、NSE 水平的比較

術前，兩組患者CEA、CA19-9 和NSE 水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）；術后，兩組患者以上指標均降低（

P

﹤0.05），且觀察組以上指標均明顯低于對照組（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 手術前后兩組患者CEA、CA19-9、NSE 水平的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

對照組患者并發癥總發生率為21.62%（16/74），高于觀察組的7.89%（6/76），差異有統計學意義（

χ

=5.645，

P

﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

胃癌是消化科和腫瘤科的常見病和多發病。胃癌具有三高和三低的特點，即發病率高、病死率高、復發轉移率高，早診斷率低、根治切除率低和5年生存率低。胃癌主要與飲食、吸煙、飲酒、心理精神因素和遺傳因素有關。胃癌的治療原則以早發現、早診斷、早治療為主。手術是治療胃癌最主要的方法之一，腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術與傳統的開腹手術相比，切除病灶和清掃范圍的效果相似，但腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術的創傷更小，安全性更高，預后更好，已廣泛應用于遠端胃癌的治療。

在本研究中，觀察組患者淋巴結清掃數目與對照組比較差異不明顯，但對照組患者手術時間長于觀察組，術中出血量多于觀察組，說明腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術與傳統開腹手術相比，清掃淋巴結數目相似，但能縮短手術時間和減少術中出血量，可能是因為腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術能夠借助腔鏡的放大作用，使術者對胃及其周圍組織的觀察更加清晰，能夠更加容易地沿正確的解剖層面進行分離，所以清掃出的淋巴結數目相似，但是可以減少術中出血量。另外，手術切口較小，能節省開腹和關腹的時間，所以手術時間較短。觀察組患者住院時間、胃腸功能恢復時間、術后開始進食時間均明顯短于對照組，是因為腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術中大量的操作是在腹腔鏡下進行的，沒有拉鉤的強力牽拉和紗墊等異物對腹腔的干擾，是相對的“微創”手術，術后腹壁切口疼痛輕等原因有利于術后患者胃腸功能的恢復。所以，觀察組患者住院時間、胃腸功能恢復時間、術后開始進食時間均較短。術后觀察組患者CEA、CA19-9 和NSE 水平均明顯低于對照組，說明腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術能降低患者的血清腫瘤標志物水平。這與馮東升研究的腹腔鏡輔助胃癌根治術能降低患者的血清腫瘤標志物水平的結果相似。可能原因如下：CEA 和CA19-9 都是糖蛋白復合物，能在胃癌組織中高表達，而且與胃癌的發生、進展密切相關。NSE 是糖酵解過程中重要的酶類物質，當胃癌發生時，NSE 水平大幅度升高，是診斷胃癌的重要輔助標志物之一。觀察組患者采用腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術，腹腔鏡的放大作用能將病灶組織更加清晰地顯示出來，而且在相對狹窄的范圍也能放大視野，能夠精準定位病灶，徹底清除胃周圍的區域淋巴結，同時也因減少了手術對腫瘤的干擾，而減少了腫瘤細胞脫落引起的復發或轉移。所以，觀察組患者CEA、CA19-9 和NSE水平均低于對照組。本研究中，觀察組患者的并發癥總發生率低于對照組，說明腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術并沒有提高并發癥的發生率。可能原因如下：感染、出血和腸瘺是胃癌手術最常見的并發癥，一方面，腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術是微創手術，手術創傷小，術后恢復快，能降低并發癥發生率；另一方面，腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術操作比較精細，對醫師的技術水平提出了更高的要求，能最大程度減少相關并發癥的發生。

綜上所述，腹腔鏡輔助小切口遠端胃癌根治術具有創傷小、安全性高、預后好的優勢，能提高遠端胃癌患者的治療效果，降低患者腫瘤標志物水平。