趙雄飛，張偉，徐鵬，吳軍，賈杰，徐冬梅

四川省綿陽市第三人民醫院胸心外科，四川 綿陽6210000

肺癌為臨床上一種常見的呼吸系統惡性腫瘤，病灶位于肺部，隨著病情進展可向肺外甚至是全身轉移，其中以非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）為主要類型。中國NSCLC 發病率呈現逐漸升高的趨勢，其病死率位居惡性腫瘤之首。目前肺癌治療指南將肺葉切除術聯合淋巴結清掃的肺癌根治術作為推薦術式，特別是針對Ⅰ～Ⅱ期的早期NSCLC 患者，肺癌根治術已成為臨床首選治療方案，早期NSCLC 患者術后予以靶向治療、化療等綜合治療多可獲得理想預后。傳統肺癌根治術為開胸正視下施術，手術創口大、胸腔暴露范圍大且時間長，術后并發癥較多，恢復難度高。近年來，微創胸腔鏡技術在肺癌臨床治療中得到了廣泛應用，單向式完全胸腔鏡（unidirectional complete video-assisted thoracic surgery，c-VATS）下肺癌根治術是一種新型微創術式，具有微創、術后易恢復等優勢，得到胸外科廣泛認可。但由于c-VATS 下肺癌根治術操作難度較高，能否完全替代傳統開胸下施術尚無定論。既往關于c-VATS 下肺癌根治術臨床療效的研究較多，但對于其治療早期肺癌患者的遠期療效研究相對較少。因此，本研究旨在分析c-VATS 下肺癌根治術治療早期NSCLC 的遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2018 年1 月四川省綿陽市第三人民醫院收治的早期NSCLC 患者。納入標準：①經病理組織學檢查確診為Ⅰ～Ⅱ期NSCLC；②術前無放化療史；③術前相關檢查符合手術治療要求；④相關資料完整。排除標準：①合并肺結核等其他肺部疾病；②合并其他惡性腫瘤、免疫系統疾病、血液系統疾病；③處于慢性炎癥性疾病急性發作期、急性感染、心腦血管不良事件急性期、創傷與其他手術后14 d 以內；④無法耐受手術治療；⑤凝血功能異常。根據納入與排除標準，共納入98 例NSCLC 患者。根據治療方法的不同將患者分為開胸組和微創組，每組49 例。開胸組患者采用傳統開胸肺癌根治術治療，微創組患者使用c-VATS 下肺癌根治術治療。開胸組中，男33 例，女16 例；年齡46～68 歲，平均（59.23±7.69）歲；病灶直徑2.01～4.92 cm，平均（3.17±0.96）cm；病灶位置：左側21 例，右側28 例；病理類型：鱗狀細胞癌19 例，腺癌26 例，其他4 例；TNM 分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期28 例。微創組中，男32 例，女17 例；年齡45～69 歲，平均（59.37±7.81）歲；病灶直徑2.03～4.96 cm，平均（3.19±0.95）cm；病灶位置：左側22例，右側27 例；病理類型：鱗狀細胞癌18 例，腺癌25 例，其他6 例；TNM 分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期29例。兩組患者的性別、年齡、病灶直徑、病灶位置、病理類型、TNM 分期比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 開胸組 采用開胸直視下肺葉切除術聯合淋巴結清掃術治療，患者取健側臥位，靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，健側單肺通氣。將患者患側上肢抬起固定于手托架上，做標準胸后外側切口，于第4 或5 肋間隙入胸行中上肺葉切除，于第5或6 肋間隙入胸行下葉切除，首先切除尚未發育完全的葉裂，游離各動脈分支，以絲線結扎血管、縫扎斷口，切斷組織。游離各靜脈分支，結扎后切斷，閉合各支氣管。取出切除組織，常規清掃肺門、縱隔處的淋巴結。留置引流管，關胸，術后行常規抗感染治療。

1.2.2 微創組 采用完全c-VATS 下肺葉切除術聯合淋巴結清掃術，患者體位、麻醉、通氣方式均與開胸組完全相同。于腋中線第7～8 肋間隙做約1.5 cm 切口，作為胸腔鏡的觀察孔，置入胸腔鏡探查胸腔內部粘連、縱隔淋巴結腫大、胸內轉移灶等情況，詳細觀察病灶大小、位置、浸潤濃度與范圍。于病變鄰近部位（肺上葉選擇腋前線第4 肋間隙、肺中下葉選擇第5 肋間隙）做一直徑為5～8 cm的切口為主操作孔，經肋間隙入胸，于電視胸腔鏡顯示下行探查、分離、止血等操作。術中主操作孔處的皮膚、肌肉組織等使用乳突拉鉤撐開，或以縫線法牽開。肺葉切除采用單向式推進，上葉、中葉均按由前至后順序切除，下葉按從下至上的順序切除，切除的組織置入無菌標本袋內，經主操作孔取出。隨后按常規操作方法清掃肺門、縱隔等處的淋巴結。術畢撤出操作機械，縫合創口，術后行常規抗感染治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者圍手術期指標[切口長度、手術用時、術中出血量、淋巴結清掃數目、胸腔積液引流量、術后拔管時間、術后24 h 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、住院時間]。分別于術前、術后3 天采集全部患者空腹外周靜脈血3 ml，3000 r/min、離心半徑12 cm離心10 min后取得血清待檢，使用免疫熒光法檢測C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）水平，電化學發光法檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。術后3 天，比較兩組患者血清炎性反應指標（CRP、PCT）水平的變化，統計兩組患者術后并發癥發生率。術后6 個月使用無創肺功能檢測儀檢測兩組患者肺功能指標[第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，FEV）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）]，計算FEV/FVC。

1.4 隨訪

術后每3 個月復查，行胸腹CT、超聲檢查，了解是否出現復發、轉移。每6 個月行全身CT 檢查，2 年后改為1 年隨訪1 次，如出現復發則給予相應治療。隨訪3 年或至患者死亡，統計兩組患者無進展生存期（progression-free survival，PFS）與總生存期（overall survival，OS）。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

微創組患者無中轉開胸病例。微創組患者切口長度、手術用時、術中出血量、胸腔積液引流量、術后拔管時間、術后24 h VAS 評分、住院時間均明顯優于開胸組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。兩組患者淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 血清炎性反應指標的比較

術前，兩組患者血清CRP、PCT 水平比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）；術后3 天，兩組患者血清CRP、PCT 水平均明顯高于本組術前，但微創組患者血清CRP、PCT 水平均明顯低于開胸組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者血清炎性反應指標的比較

2.3 術后并發癥發生情況的比較

術后，微創組患者并發癥總發生率為4.08%（2/49），低于開胸組的18.37%（9/49），差異有統計學意義（

χ

=5.018，

P

=0.025）。（表3）

表3 術后兩組患者并發癥發生情況[n（%）]

2.4 肺功能指標的比較

術前，兩組患者各項肺功能指標比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05）。術后6 個月，兩組患者FEV、FVC 均低于本組術前，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）；微創組患者FEV、FVC 均高于開胸組，差異均有統計學意義（

P

﹤0.05）。術后6 個月，兩組患者FEV/FVC 比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者肺功能指標的比較

2.5 隨訪時間及遠期療效

開胸組隨訪時間為35.03～42.26 個月，微創組為31.37～43.29 個月。開胸組患者平均PFS 為（40.09±0.52）個月（95%CI：39.06～41.12），微創組患者平均PFS 為（41.39±0.59）個月（95%CI：40.23～42.55），兩組比較差異無統計學意義（

P

﹥0.05）。開胸組患者平均OS 為（41.97±0.20）個月（95%CI：41.57～42.37），微創組患者平均中位OS 為（43.05±0.24）個月（95%CI：42.58～43.52），兩組比較差異無統計學意義（

P

﹥0.05）。（圖1、圖2）

圖1 開胸組（n=49）和微創組（n=49）早期NSCLC患者的PFS曲線

圖2 開胸組（n=49）和微創組（n=49）早期NSCLC患者的OS曲線

3 討論

NSCLC 為呼吸系統中一種常見的惡性腫瘤，肺癌根治術為早期NSCLC 的首選治療方案。通過圍手術期輔助化療等綜合治療早期NSCLC，多數患者可獲得理想預后。肺癌根治術的標準術式為肺葉切除術聯合淋巴結清掃術，既往臨床上多采用開胸直視下施術，由于創傷較大，術中暴露程度高，出血量大，術后恢復時間長，部分患者難以耐受，從而在一定程度上限制了開胸術的應用范圍。電視胸腔鏡技術為NSCLC 患者的手術治療提供了新選擇，c-VATS 為新型微創手術，具有創傷小、出血量低、術后恢復快等優勢，但其操作難度較高，手術需在三維視野與二維視野間反復切換，手術操作空間局限性較大。c-VATS 術采用2 個操作孔與1 個觀察孔，操作孔位于人體的中軸線，前后、高低錯落，主操作孔位于肺門的前方有利于手術切除操作，操作過程中也可進行呼吸配合，從而使操作區域能夠大范圍覆蓋胸腔。切除肺上葉、中葉時采用從前至后的順序，切除下葉時采用從上至下順序的單向式方案，提高了操作的便捷性。術中從肺靜脈逐漸推進達游離切除病變組織，切除采用由表及里順序，能夠充分顯暴深層浸潤病灶，可降低手術操作的難度。c-VATS 的放大顯像功能，能夠提高手術切緣的精準度，從而為預防復發、減少對周圍組織的操作提供了良好保障。

本研究結果表明，微創組患者切口長度、手術用時、術中出血量、胸腔積液引流量、術后拔管時間、術后24 h VAS 評分、住院時間均優于開胸組，提示c-VATS 術能夠縮短手術時間與術后恢復時間，并可減少術中出血量從而為術后恢復奠定良好基礎。兩組患者淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（

P

﹥0.05），提示c-VATS 術能夠達到傳統開胸術的切除效果。術后3 天，兩組患者血清CRP、PCT 水平均高于本組術前，但微創組患者血清CRP、PCT 水平均低于開胸組，提示開胸術與c-VATS 術均可誘發術后炎性應激反應，但c-VATS 術患者術后炎性應激反應程度相對較輕微，有利于患者術后恢復，且可為降低術后并發癥提供重要保障，這一結果與堯林等研究結論相符。本研究顯示，微創組患者術后并發癥總發生率低于開胸組，說明c-VATS 術能夠有效減少術后并發癥發生風險。術后6 個月，微創組患者肺功能恢復情況優于開胸組，提示c-VATS 術對患者肺功能的損傷程度更為輕微。通過長期隨訪可知，兩組患者PFS、OS 比較，差異均無統計學意義（

P

﹥0.05），提示c-VATS 術能夠達到傳統開胸術治療NSCLC 的遠期療效。

綜上所述，c-VATS 肺癌根治術治療早期NSCLC，能夠達到傳統開胸術的遠期療效，且具有手術損傷小、術后易恢復、安全性高等優勢。