職工基本醫療保險制度改革研究

余嬌

摘要：中國當前的職工基本醫療保險“統賬結合”的制度模式，已經運行了二十多年，在實踐管理中逐漸暴露出一些問題。本文通過分析其取得的成就和存在的問題，并結合國務院對新一輪職工醫保改革指出的方向提出具體的改革路徑。

關鍵詞：職工基本醫療保險 ?個人賬戶 ?醫保支付方式改革 ?門診共濟

一、職工基本醫療保險取得的成就

1.1覆蓋面逐步擴大，參保人數穩步增加，基金收入持續增長

自職工醫保建立以來，國家不斷擴大覆蓋范圍。國家醫保局的數據顯示，截至2020年底，參加職工基本醫療保險人數34455萬人，相比于2010年的23735萬人，增長了45%。

隨著參保人數的增長，城鎮職工基本醫療保險基金收入也逐年遞增。就全國的情況來看，2020年我國職工基本醫療保險基金[3]收入15732億元，比上年減少0.7%[4]。年末累計結存25423億元，相較于2010年，十年間翻了五番多。

1.2醫保支付方式改革不斷深化，基本框架逐步建立。

2009年，國務院首次提出“按人頭、按病種付費、總額預付等方式開展探索”。近幾年，國家各級部門不斷出臺各類政策，不斷推進醫保支付方式改革。2020年，國家醫療保障局發布了《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，要求各試點城市用1至2年時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。

二、職工基本醫療保險存在的問題

2.1住院率畸高，門診支付待遇較低

2020年職工醫保政策范圍內住院費用基金支付85.2%，但是門診保障比較薄弱，大部分門診費用主要通過個人賬戶來支付。由于統籌基金有限，往往優先用于住院費用報銷，絕大多數地區沒有較好的門診統籌。從而激勵患者為了醫保報銷，小病大治，過度住院。

2.2職工基本醫療保險大量基金結余不可持續，統籌基金長期平衡存在壓力

從全國范圍內看，截至2020年底，職工醫保基金累計結余25423億元[5]。雖然全國大多數地方職工醫保資金都有結余，但從各個區域來看是不平衡的。我國職工醫保實行屬地管理，醫保資源是嚴重傾斜的。

而且基金結余源于各地提高繳費率，接收大量財政補貼、躉交和補繳保費等[1]，面對人口老齡化的沖擊、過度醫療的存在、醫療費用的上漲，在長期難以持續。

2.3繳費權責不夠清晰、個人負擔偏低、存在泛福利化

我國職工醫保現行制度下單位繳費率為6%左右、個人為2%，但實際上一些地區的單位繳費率遠遠超過了這一水平。職工醫保用人單位繳費率的簡單平均值為7.2%，職工個人的繳費率的簡單平均值為1.94%[2]。這種責任失衡的籌資結構背離了權責清晰、互助共濟原則，會弱化職工的參保意識，同時加重企業的繳費負擔。此外，我國職工醫保的繳費模式是“權益積累型”，一直延續著退休人員達到一定繳費年限后不繳費的政策，在職一代不得不面臨“雙重繳費”。

三、推進職工基本醫療保險制度新一輪改革的建議

2021年4月22號日，國務院辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，指明了“十四五”時期職工醫保改革的方向，旨在建立更加全面的職工基本醫保門診共濟保障機制。

3.1健全醫保參保繳費政策，逐步均衡各方籌資責任

3.1.1逐步實現用人單位與職工個人籌資責任分擔均衡化

新一輪醫保改革中，要在年度收支平衡、略有結余的前提下，適當調整單位和個人繳費率，逐步提高個人繳費率。“十四五”期間，職工醫保可以單位與職工各負擔50%的繳費責任為目標，使單位與職工籌資負擔比由目前的3∶1調整到“十四五”末的2∶1[3]。

3.1.2適時實施職工醫保終身繳費制

如今與部分發達國家相比，中國的養老金替代率水平反映出參加職工醫保的退休人員具備繼續繳費的能力[4]。繳費政策可以參考養老金計劃實行“老人老辦法，中人中辦法，新人新辦法”，平穩有序地推進退休人員醫保繳費政策。

3.2同步推進門診醫保付費方式改革，探索按人頭等預付方式

門診共濟推行后，要同步推進門診醫保付費方式改革，從后付制向預付制進行改革，將門診支付由粗放管理轉為精細管理，從被動付費轉向主動購買。各地遵循“試點先行、逐步推廣”的基本原則，根據自身實際情況探索按人頭付費方式。針對各類門診服務特點實行人頭包干付費，是門診醫保支付方式的改革趨勢。

3.3防止三級醫院門診“虹吸”門診患者，提升基層醫療機構門診服務能力和水平

在門診共濟保障機制建立后，可能會產生三級醫院門診量激增、門診醫療服務過度需求和門診費用過快增長等問題。因此，要持續推進分級診療制度，加強對大型公立醫院門診診療行為的監管，適當控制門診規模，引導常見病、慢性病患者下沉基層，逐步降低大型醫院門診比例。同時，要培養合格的基層醫護人員，改善診療服務環境，引進先進診療儀器，進一步推動人工智能醫療產品落地基層醫療衛生機構。

3.4建立健全嚴密有利的基金監管機制，確保醫保基金安全高效、合理使用

現階段，我國在保留個人賬戶的前提下擴大個人賬戶的使用范圍，應規范個人賬戶的管理和使用。制定完善基金監管相關法律法規，加強各部門聯合執法，建立監督檢查常態機制，實施大數據實時動態智能監控。應由注重“結存”基金向注重“用好”基金轉變，確保醫療保險基金安全高效運轉[5]。

參考文獻

[1]王超群，張翼，楊宜勇.城鎮職工基本醫療保險退休老人終生繳費制研究[J].江西財經大學學報，2013（05）：79-85.

[2]鄭功成.“十四五”時期中國醫療保障制度的發展思路與重點任務[J].中國人民大學學報，2020，34（05）：2-14.

[3]根據《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10號），2019年起職工基本醫療保險基金收支含生育保險。

[4]受疫情影響，2020年2-7月全國多地實施階段性減半征收職工醫保單位繳費，累計減征約1649億元，職工醫保收入較上年下降。若剔除減征因素的影響，職工醫保基金總收入較上年增長9.6%。

[5]數據來源：國家醫療保障局《2020年全國醫療保障事業發展統計公報》