間歇氧驅(qū)動(dòng)濕化緩解重癥監(jiān)護(hù)室胃腸道術(shù)后病人口渴感的效果

馮亞婷，邱昌翠

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072

口渴是一種引起人強(qiáng)烈飲水欲望的主觀感受，其引起的不適體驗(yàn)使病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)中，明顯增加病人的耗氧量和代謝負(fù)擔(dān)，延緩甚至阻礙病人恢復(fù)[1]。隨著快速康復(fù)外科（ERAS）理念的發(fā)展，胃腸手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲時(shí)間縮短，但因手術(shù)接臺(tái)時(shí)間不確定[2]，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）胃腸道術(shù)后病人腸動(dòng)力障礙、病情重、并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致圍術(shù)期禁食禁水時(shí)間延長(zhǎng)，且術(shù)后病人因高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、引流等因素易導(dǎo)致血容量減少或體液丟失出現(xiàn)口渴[3]。研究顯示，70% 的ICU 病人遭受中重度口渴的困擾[4]，70.8%病人認(rèn)為口渴是第二嚴(yán)重的常見癥狀，但易被護(hù)士忽視[5]，目前相關(guān)指南或?qū)嵺`并未提及口渴管理內(nèi)容。氧驅(qū)動(dòng)濕化在臨床上被用于氣道濕化或者給予病人霧化[6?7]，本研究將氧驅(qū)動(dòng)濕化運(yùn)用于ICU 胃腸道術(shù)后病人，探討其緩解口渴的效果，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用便利抽樣法，選取2019 年1 月—2019 年4 月收治入我院外科ICU 的胃腸道術(shù)后病人61 例為對(duì)照組，2019 年5月—2019 年8 月收治入我院外科ICU 的胃腸道術(shù)后病人61 例為觀察1 組，2019 年9 月—2019 年12 月收治入我院外科ICU 的胃腸道術(shù)后病人61 例為觀察2 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)施胃腸道術(shù)后即刻轉(zhuǎn)入ICU 的病人；②自愿參加本研究；③意識(shí)清醒，能夠溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性阻塞性肺疾病或肺間質(zhì)性疾病病人；②糖尿病、心力衰竭病人等可能引起口渴癥狀的病人。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3 組病人一般資料比較

1.2 研究工具 ①一般資料調(diào)查表：課題組自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、手術(shù)診斷、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出入量、術(shù)后補(bǔ)液量、術(shù)后出量、術(shù)后禁飲水時(shí)間等資料。②數(shù)字評(píng)分量表(Numeric Rating Scale,NRS)[8]：采用NRS評(píng)估病人的口渴程度，以0～10 分評(píng)價(jià)，0 分表示無(wú)口渴，1～3 分為輕度口渴，4～6 分為中度口渴，7～10 分為重度口渴。③護(hù)理工作量：對(duì)護(hù)士處理口渴癥狀時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。觀察組為氧驅(qū)動(dòng)執(zhí)行操作時(shí)間+處理口渴癥狀所需的時(shí)間。對(duì)照組為棉簽蘸水濕潤(rùn)口唇+處理口渴癥狀所需的時(shí)間。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 ERAS 護(hù)理路徑 觀察1 組和觀察2 組病人均進(jìn)入ERAS 路徑。①術(shù)前采用書面、視頻等方式告知病人手術(shù)相關(guān)知識(shí)，介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境；②營(yíng)養(yǎng)不良篩查及干預(yù)：入院后立即予營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)病人情況給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂；③腸道管理：術(shù)前根據(jù)病人情況給予腸道清潔，術(shù)前6 h 禁食固體食物,術(shù)前2 h 給予病人400 mL 含糖液體；④術(shù)前肺功能評(píng)估、術(shù)后肺功能康復(fù)；⑤術(shù)中管理：注意術(shù)中保暖，根據(jù)病人病情選擇性放置腹腔引流管；⑥術(shù)后由主管醫(yī)生評(píng)估早期拔除胃管；⑦術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后48 h 給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；⑧術(shù)后早期活動(dòng)：術(shù)后6 h 予以病人抬高床頭，在病人耐受情況下鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)；⑨術(shù)后液體管理：術(shù)后采用限制性補(bǔ)液措施[9]。

1.3.2 間歇氧驅(qū)動(dòng)濕化方法 納入研究病人均經(jīng)主治醫(yī)生的評(píng)估，允許使用間歇性氧驅(qū)動(dòng)濕化措施。病人進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后，對(duì)照組采用常規(guī)緩解胃腸道術(shù)后口渴方法，即在病人需要時(shí)使用棉簽蘸水給予病人濕潤(rùn)口唇；觀察2 組在病人入科后即刻、入科后4 h、入科后8 h、入科后12 h 給予氧驅(qū)動(dòng)濕化；觀察1 組在病人入科后即刻、入科后2 h、入科后4 h、入科后6 h、入科后8 h、入科后10 h、入科后12 h 給予氧驅(qū)動(dòng)濕化。具體方法為：將0.45%氯化鈉通過(guò)恒溫箱加熱至37 ℃，抽取5 mL 加入霧化吸入面罩內(nèi)，調(diào)節(jié)氧流量至6～8 L/min[10]，每次濕化持續(xù)15 min，如果病人仍然有口渴癥狀，再使用棉簽蘸水濕潤(rùn)病人口唇。病人不耐受指標(biāo)：病人出現(xiàn)血氧飽和度＜95%；動(dòng)脈血氧分壓≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；二 氧 化 碳 分 壓≥45 mmHg 或≤35 mmHg；心率＞100/min，呼吸頻率≥24/min，同時(shí)伴有胸悶、煩躁等癥狀，經(jīng)醫(yī)生判定終止試驗(yàn)。

1.4 資料收集方法 調(diào)查者為研究者本人和5 名工作年限≥5 年的ICU 專科護(hù)士，均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，在對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)向被調(diào)查者介紹本研究的目的、意義及調(diào)查方法，征得病人知情同意后，病人進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后即刻及進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后10 min、4 h、8 h、12 h 采用NRS 評(píng)估病人的口渴程度；護(hù)士工作量由責(zé)任護(hù)士記錄并書面交接。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，采用方差分析，定性資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 胃腸道術(shù)后病人不同時(shí)間口渴程度與評(píng)分比較（見表2）

表2 3 組ICU 胃腸道術(shù)后病人入科后不同時(shí)間口渴感程度與評(píng)分比較

2.2 3 組病人護(hù)理工作量比較（見表3）

表3 入科后12 h 內(nèi)3 組病人口渴相關(guān)護(hù)理工作量比較 單位：min

3 討論

3.1 ICU 胃腸道術(shù)后病人普遍存在口渴感 本研究結(jié)果顯示，41.5%（76/183）的胃腸道術(shù)后病人進(jìn)入監(jiān)護(hù)室時(shí)存在口渴癥狀，如僅依靠棉簽蘸水濕潤(rùn)口唇，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，病人口渴加重；對(duì)照組入科后8 h，63.9%（39/61）的病人仍存在口渴癥狀，入科后12 h，34.4%（21/61）的病人存在重度口渴。國(guó)內(nèi)研究表明，86.26%的ICU 病人存在口渴感[11]；國(guó)外研究指出，約40%的ICU 病人有口渴癥狀[12]。說(shuō)明ICU 病人普遍存在口渴感，ICU 內(nèi)胃腸道術(shù)后的病人口渴發(fā)生率高于監(jiān)護(hù)室病人的平均水平。這可能與ICU 胃腸道術(shù)后病人術(shù)中失血、失液較多，手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激大，面臨的感染風(fēng)險(xiǎn)高，病人更容易出現(xiàn)血容量不足有關(guān)；此外，術(shù)前禁飲禁食、注射抗膽堿能藥抑制腺體分泌；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中插管、術(shù)后高熱、病人緊張等也會(huì)使病人產(chǎn)生口渴感[13?14],引起病人出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，臨床工作中應(yīng)關(guān)注ICU 胃腸道術(shù)后病人的口渴現(xiàn)象。

3.2 間歇氧驅(qū)動(dòng)濕化緩解病人口渴癥狀的優(yōu)勢(shì) 氧氣驅(qū)動(dòng)濕化治療是使用氧氣面罩進(jìn)行吸入，能迅速提高血氧飽和度，使缺氧者改善缺氧、通氣不足等問(wèn)題，被廣泛用于氣管切開病人氣道濕化及霧化吸入治療[15]，其操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，在氣道濕化方面效果顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察1 組和觀察2 組病人在入科4 h、8 h、12 h 的NRS 評(píng)分與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明給予監(jiān)護(hù)室胃腸道術(shù)后病人間歇氧驅(qū)動(dòng)濕化，可以有效緩解病人口渴癥狀。既往氧驅(qū)動(dòng)濕化報(bào)道溶液多為無(wú)菌溶液或檸檬水[16?17]，但目前ICU 病人的口腔護(hù)理方案以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防方案已經(jīng)取消了檸檬甘油拭子的使用，因?yàn)闄幟矢视褪米訒?huì)產(chǎn)生酸性pH 值，使口腔組織干燥，導(dǎo)致牙釉質(zhì)不可逆的軟化和侵蝕，抑制唾液分泌[18]。與無(wú)菌溶液相比，0.45%氯化鈉為低滲溶液，水分蒸發(fā)后的滲透壓符合生理需要，有利于減少刺激性咳嗽，減少氣管黏膜出血[16]。2018 版《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南》[19]指出，通過(guò)咀嚼口香糖或牛初乳凝膠等固體形態(tài)物質(zhì)可以有效緩解病人口渴癥狀，但固態(tài)物質(zhì)容易誤入氣道引發(fā)窒息，該方法僅適用于意識(shí)清醒且咀嚼有力的坐位或半坐臥位病人。也有研究表明，通過(guò)噴霧液體物質(zhì)的方法可以緩解病人口渴癥狀[20?21]，但是監(jiān)護(hù)室胃腸道術(shù)后病人由于麻醉作用以及術(shù)后傷口疼痛等因素影響病人自主操作的能力，病人更多地依賴于護(hù)士或者去忍受口渴帶來(lái)的不適。本研究嘗試將0.45%氯化鈉氧驅(qū)動(dòng)濕化用于緩解病人術(shù)后口渴癥狀，將其在高壓狀態(tài)下擠壓為極其細(xì)微的霧狀顆粒，隨著病人呼吸均勻地分布于口腔及咽部，可以在口唇、口腔及咽部表面形成一層水霧膜，減少病人自行操作的頻次，更大限度地緩解口渴不適癥狀。

3.3 間歇氧驅(qū)動(dòng)濕化有利于減少護(hù)理工作量 本研究結(jié)果顯示，觀察1 組和觀察2 組病人入科后12 h 內(nèi)兩組病人口渴相關(guān)護(hù)理工作量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明4 h 間歇氧驅(qū)動(dòng)濕化1 次可以有效保障緩解口渴癥狀，且減少護(hù)理工作量。臨床監(jiān)護(hù)室工作任務(wù)繁重，口渴可逆且不會(huì)立即危及生命[22]，病人出現(xiàn)口渴癥狀時(shí)，得不到臨床醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)，病人主訴得不到重視，采用間斷氧驅(qū)動(dòng)濕化治療，將緩解病人口渴癥狀措施強(qiáng)制性按時(shí)間段執(zhí)行，避免因口渴引起病人的不適，減少病人口渴主訴頻次及呼叫護(hù)士的次數(shù)，明顯減輕臨床護(hù)士的工作量，更容易在臨床得到較好的執(zhí)行，但如何針對(duì)病人情況給予個(gè)性化的濕化頻率，仍需進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

綜上所述，ICU 胃腸道術(shù)后病人口渴感普遍存在, 0.45%氯化鈉4 h 間歇氧驅(qū)動(dòng)濕化1 次治療能夠有效緩解ICU 胃腸道術(shù)后病人口渴癥狀，增加病人舒適度，減輕護(hù)士處理病人口渴帶來(lái)的工作量，操作簡(jiǎn)便易行，在臨床上有較強(qiáng)的操作性，為臨床提供了有效的口渴干預(yù)措施。