醫(yī)院磁性水平、低年資護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷與轉(zhuǎn)型沖擊的關(guān)系研究

趙魯峰，馬 姝，馬愛霞

護(hù)士從學(xué)校畢業(yè)進(jìn)入臨床從事護(hù)理工作時(shí)，因?yàn)樽陨碇R(shí)的不足、經(jīng)驗(yàn)的缺乏和對(duì)角色轉(zhuǎn)變的不適應(yīng)等原因，極易出現(xiàn)焦躁、精神衰弱、身體疲憊的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)型沖擊。轉(zhuǎn)型沖擊是個(gè)體由熟悉角色進(jìn)入到陌生專業(yè)角色時(shí), 遭受角色、關(guān)系、知識(shí)及責(zé)任的影響, 而出現(xiàn)的心理和生理的不適體驗(yàn)，主要表現(xiàn)為迷茫、困惑和情緒不穩(wěn)定等[1]。轉(zhuǎn)型沖擊會(huì)對(duì)護(hù)士的護(hù)理職業(yè)生涯造成重要影響，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致護(hù)士的離職，降低護(hù)理質(zhì)量，威脅病人的健康安全[2-3]。針對(duì)這種現(xiàn)狀，各級(jí)醫(yī)院把護(hù)士的培訓(xùn)作為了護(hù)理管理的重要內(nèi)容，不同形式、內(nèi)容、頻次的培訓(xùn)已在護(hù)士群體中引發(fā)熱烈討論，如何在不顯著增加護(hù)士負(fù)擔(dān)的前提下又能提高護(hù)士的知識(shí)和技能培訓(xùn)已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。磁性醫(yī)院指在護(hù)理人員異常不足的狀態(tài)下，依舊能像磁鐵一樣吸引專業(yè)護(hù)理人才的加入，從而降低護(hù)士的離職率，建造一支高質(zhì)量的護(hù)理隊(duì)伍，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的醫(yī)院[4]。研究表明，醫(yī)院的磁性水平可以顯著影響護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊，醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的磁性水平能夠穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，提高護(hù)理質(zhì)量[5]。本研究以護(hù)士作為研究對(duì)象，應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型探討醫(yī)院磁性水平、護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷與轉(zhuǎn)型沖擊三者的關(guān)系，為護(hù)理管理者制定降低轉(zhuǎn)型沖擊，提高護(hù)理質(zhì)量的措施提供理論和實(shí)踐參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年7月—2020年6月采用方便抽樣的方法選取山東省6所醫(yī)院的787名護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士資格證的注冊(cè)護(hù)士；②參與新護(hù)士入職培訓(xùn)且工作年限在12～36個(gè)月[6]；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)的護(hù)士；②護(hù)士在自己病房工作<3個(gè)月；③不愿意參與研究的其他情況。

1.2 研究工具

1.2.1 醫(yī)院磁性要素量表 國(guó)外版本的量表是由Kramer等[7]于2004年編制完成，中文版本于2019年由潘月帥等[8]漢化完成，主要用于測(cè)評(píng)臨床護(hù)士工作環(huán)境的磁性水平。共包含7個(gè)因子，45個(gè)條目，累計(jì)貢獻(xiàn)率為72．328%，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0．980，折半信度為0．919，重測(cè)信度為0．889。量表的7個(gè)維度分別為護(hù)理管理者的支持(13個(gè)條目) 、文化價(jià)值觀(10個(gè)條目)、護(hù)理工作的自主性(7個(gè)條目)、醫(yī)護(hù)關(guān)系(4個(gè)條目)、護(hù)理實(shí)踐的管理(4個(gè)條目)、教育支持(4個(gè)條目)和護(hù)理人力資源的合理配置(3個(gè)條目)。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從“強(qiáng)烈反對(duì)”到“非常同意”依次計(jì)1～4分，分值越高表示工作環(huán)境越健康，磁性水平越高。

1.2.2 護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊評(píng)價(jià)量表 護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊評(píng)價(jià)量表(the Transition Shock of Newly Graduated Nurses Scale, TSNGNS)是薛友儒等[1]以Duchscher提出的轉(zhuǎn)型沖擊理論為依據(jù)，于2015年編制而成，并進(jìn)行了信度、效度檢驗(yàn)。共包含4個(gè)因子、27個(gè)條目，分別為身體方面(6個(gè)條目) 、心理方面(8個(gè)條目)、知識(shí)與技能方面(5個(gè)條目)、社會(huì)文化與發(fā)展方面(8個(gè)條目)，累積方差貢獻(xiàn)率為68.538%，Cronbach′sα系數(shù)為0.918，項(xiàng)目間平均相關(guān)系數(shù)為0.293，內(nèi)容效度為0.906。采用Likert 5級(jí)計(jì)分，分為完全符合、基本符合、中等符合、基本不符合、完全不符合5個(gè)等級(jí)，分別賦值為5～1分。由于量表各維度的條目不同，最終采用得分率對(duì)量表得分進(jìn)行換算，得分率=實(shí)際得分(或各維度得分)/量表滿分(或各維度滿分)×100%?？偡譃?35分，得分率越高，表示轉(zhuǎn)型沖擊越嚴(yán)重。

1.2.3 臨床護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷調(diào)查量表 該量表由董麗等[9]編制，量表包括形式負(fù)荷(2個(gè)條目)、內(nèi)容負(fù)荷(10個(gè)條目)、時(shí)間/頻次負(fù)荷(6個(gè)條目)和身心負(fù)荷(3個(gè)條目)4個(gè)維度，共有21個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“無、較小、一般、較大、很大”，分別計(jì)“1、2、3、4、5”分。量表得分越高，表明培訓(xùn)負(fù)荷越大。以各維度平均分<3分為輕度負(fù)荷，3～4分為中度負(fù)荷，>4分為重度負(fù)荷。量表的總體Cronbach′s α系數(shù)為0.798，分半信度為0.875，各維度的Cronbach′sα系數(shù)在0.724～0.925。探索性因素分析提取了公因子4個(gè)，累積方差貢獻(xiàn)率為62.927%，各條目的因子載荷值為0.487～0.922，具有較好的信效度。

1.3 資料收集方法 調(diào)查前向研究對(duì)象說明研究的目的和意義，強(qiáng)調(diào)調(diào)查的匿名性，簽署知情同意書后方可調(diào)查。問卷采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，現(xiàn)場(chǎng)回收的方式收集，由研究對(duì)象獨(dú)立填寫完成。問卷回收后對(duì)問卷進(jìn)行整理，剔除漏選、多選、填寫不完整的問卷。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院磁性水平、培訓(xùn)負(fù)荷與轉(zhuǎn)型沖擊的現(xiàn)狀 醫(yī)院磁性要素量表、臨床護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷調(diào)查量表和新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊評(píng)價(jià)量表各維度及總分見表1。

2.2 醫(yī)院磁性水平、培訓(xùn)負(fù)荷與轉(zhuǎn)型沖擊的相關(guān)分析 醫(yī)院磁性水平量表總分及各維度得分與護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊量表總分及各維度得分均呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)，見表2。醫(yī)院磁性水平量表總分及各維度得分與臨床護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷調(diào)查量表總分及各維度得分均呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)，見表3。臨床護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷調(diào)查量表總分及各維度得分與護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊量表總分及各維度得分均呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，見表4。

表1 醫(yī)院磁性水平、培訓(xùn)負(fù)荷和轉(zhuǎn)型沖擊維度得分及總分 單位：分

表2 醫(yī)院磁性水平與新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的相關(guān)分析(r值)

表3 醫(yī)院磁性水平與護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷的相關(guān)分析(r值)

表4 臨床護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷與護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的相關(guān)分析(r值)

2.3 醫(yī)院磁性水平、護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷與轉(zhuǎn)型沖擊的路徑分析 應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型分析醫(yī)院磁性水平、護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷與轉(zhuǎn)型沖擊的影響路徑。醫(yī)院磁性水平作為自變量，護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊作為因變量，培訓(xùn)負(fù)荷為中介變量建立假設(shè)模型。應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)假設(shè)關(guān)系，要求數(shù)據(jù)參數(shù)符合多變量正態(tài)分布，如果抽樣數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，整體模型擬合的值會(huì)膨脹，增大了統(tǒng)計(jì)學(xué)推理的Ⅰ類錯(cuò)誤[10]。本研究所得結(jié)果數(shù)據(jù)多數(shù)為偏態(tài)分布數(shù)據(jù)，需要通過解靴帶抽樣(Bootstrap)的方法進(jìn)行分析糾正[11]。運(yùn)用AMOS 23.0軟件進(jìn)行路徑分析，各變量間的關(guān)系和路徑見圖1。其中χ2自由度比值(χ2/df)=1.57，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.939，調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.913，相對(duì)適配度指數(shù)(RFI)=0.922，增值適配度指數(shù)(IFI)=0.939， 非基準(zhǔn)化適配度指數(shù)(TLI)=0.928，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.898，標(biāo)準(zhǔn)化擬合指數(shù)(NFI)=0.935，近似誤差均方根(RMSEA)=0.064，以上數(shù)據(jù)均在可接受的范圍內(nèi)，表明模型適配較好。由圖1可知，醫(yī)院磁性水平對(duì)轉(zhuǎn)型沖擊具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，還可以通過培訓(xùn)負(fù)荷的中介作用對(duì)轉(zhuǎn)型沖擊產(chǎn)生影響；培訓(xùn)負(fù)荷對(duì)轉(zhuǎn)型沖擊有正向預(yù)測(cè)作用，也可以通過磁性水平的中介作用影響轉(zhuǎn)型沖擊，醫(yī)院磁性水平和培訓(xùn)負(fù)荷具有相互影響的關(guān)系。

圖1 醫(yī)院磁性水平、護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷與轉(zhuǎn)型沖擊的路徑圖

3 討論

3.1 醫(yī)院磁性水平、護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷與轉(zhuǎn)型沖擊關(guān)系的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院磁性水平總分(148.404±48.736)分，說明我國(guó)醫(yī)院磁性水平處于中等狀態(tài)，仍然有待提高，這與潘月帥等[12]研究結(jié)果一致。研究已表明，磁性醫(yī)院水平作為影響護(hù)士穩(wěn)定性和護(hù)理質(zhì)量的重要因素一直以來都受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注[13]。由本研究結(jié)論可知，目前我國(guó)醫(yī)院在吸引和保留護(hù)士的能力方面仍然不足，護(hù)理人才隊(duì)伍依然面臨離職率高、護(hù)士短缺的困境[14]。臨床護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷得分為(67.456±23.350)分，換算成平均分為(3.19±23.350)分，研究結(jié)果低于董麗等[15]的結(jié)果，但仍然處于中等負(fù)荷的水平。其中維度負(fù)荷最大的是身心負(fù)荷，得分為(3.420±3.655)分，說明醫(yī)院過多的培訓(xùn)已經(jīng)給護(hù)士的身體和心理造成了一定的影響。劉克英等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理業(yè)務(wù)與技能培訓(xùn)是影響護(hù)士延時(shí)下班的重要因素，而護(hù)士下班后休息和睡眠情況與護(hù)士的身心健康密切相關(guān)[17]。這就建議護(hù)理管理者應(yīng)該重視培訓(xùn)的效率和強(qiáng)度，在通過培訓(xùn)增加護(hù)士知識(shí)和技能的同時(shí)，也能夠合理安排護(hù)士的休息時(shí)間，在兩者中找到平衡點(diǎn)，以提高護(hù)士的積極性和工作質(zhì)量。本研究護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊總分為(126.934±7.271)分，遠(yuǎn)高于李劍等[18]的研究結(jié)果，說明本研究中的護(hù)士在角色轉(zhuǎn)型的過程中存在較大的轉(zhuǎn)型沖擊。轉(zhuǎn)型沖擊是護(hù)士職業(yè)轉(zhuǎn)變過程中遇到的最直接、最緊急的心理體驗(yàn)，可以使護(hù)士遭受巨大的身體和精神沖擊，甚至導(dǎo)致護(hù)士離職[19]。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)重視新護(hù)士轉(zhuǎn)型時(shí)的心理活動(dòng)，積極探索影響護(hù)士轉(zhuǎn)型的相關(guān)因素，采取積極的干預(yù)措施，減輕護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊。

3.2 醫(yī)院磁性水平、護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷對(duì)轉(zhuǎn)型沖擊的影響 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院磁性水平與護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊各維度之間呈負(fù)相關(guān)。結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步表明，醫(yī)院的磁性水平對(duì)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊具有預(yù)測(cè)作用(β=-0. 52，P<0.05)，即醫(yī)院的磁性水平越高，護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的程度就越低?！按判葬t(yī)院”是給予護(hù)士人性化的管理理念，能夠充分吸引和留住護(hù)理人才。研究表明，健全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理工作環(huán)境，可以有效降低護(hù)士的工作疲潰感，增加護(hù)士留職率和工作滿意度，從而提高護(hù)理質(zhì)量的整體水平[20-21]。護(hù)士在工作初期階段受到知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等方面的限制，工作中難免存在緊張、焦慮等消極情緒，甚至?xí)霈F(xiàn)辭職的念頭，即轉(zhuǎn)型沖擊?！按判葬t(yī)院”可以為轉(zhuǎn)型期的護(hù)士創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的工作環(huán)境，并將優(yōu)化的護(hù)理工作環(huán)境作為長(zhǎng)期發(fā)展的目標(biāo)，領(lǐng)導(dǎo)者能夠針對(duì)護(hù)士的特點(diǎn)給予針對(duì)性的引導(dǎo)和規(guī)范，減輕護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊。這些結(jié)論也提示，護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)者需要把醫(yī)院的磁性水平作為影響護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素，日常管理中應(yīng)營(yíng)造參與式的管理氛圍，上下級(jí)之間平等溝通。還可以通過優(yōu)質(zhì)的護(hù)士帶教、有效的培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士的承受能力，降低其轉(zhuǎn)型沖擊水平。

由圖1可知，臨床護(hù)士培訓(xùn)負(fù)荷與其轉(zhuǎn)型沖擊呈正相關(guān)。結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步表明，培訓(xùn)負(fù)荷對(duì)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊具有直接正性預(yù)測(cè)作用(β=0.53，P<0.05)，護(hù)士的培訓(xùn)負(fù)荷越重，轉(zhuǎn)型沖擊程度越重。目前，隨著各種先進(jìn)護(hù)理理念和儀器設(shè)備的興起，各個(gè)醫(yī)院把護(hù)理培訓(xùn)作為提高護(hù)士知識(shí)和技能的必備手段，衛(wèi)生行政部門也對(duì)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)、?？谱o(hù)士認(rèn)證等所必須完成的培訓(xùn)要求均作了相應(yīng)規(guī)定[22]。然而過多的培訓(xùn)也增加了護(hù)士的負(fù)擔(dān)，由于護(hù)理工作的特殊性，護(hù)士常常要頻繁值夜班，精神處于高度緊張的狀態(tài)，還要在休息時(shí)參加各種培訓(xùn)，這種超負(fù)荷的狀態(tài)往往讓護(hù)士難以適應(yīng)。研究表明，培訓(xùn)的方式、頻次及時(shí)間安排的不合理可引起護(hù)士的負(fù)擔(dān)加重，影響學(xué)習(xí)的效率[23]。護(hù)士在上班初期，不僅要面對(duì)工作中的挑戰(zhàn)，還要面對(duì)生活上的轉(zhuǎn)變，很多護(hù)士都是遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)到外地工作，為方便上下班一般會(huì)在醫(yī)院附近租房子。面對(duì)繁重的倒班和頻繁的開會(huì)、培訓(xùn)，許多護(hù)士甚至一度吃住全部在醫(yī)院，根本沒有其他活動(dòng)。所以，建議護(hù)理管理者在制訂培訓(xùn)和開會(huì)計(jì)劃時(shí)，能夠綜合考慮，切實(shí)根據(jù)護(hù)士的特點(diǎn)制訂培訓(xùn)計(jì)劃，合理安排培訓(xùn)頻次和時(shí)間，提高培訓(xùn)的效率，從而減輕護(hù)士的負(fù)擔(dān)。

通過圖1還可見，醫(yī)院的磁性水平和培訓(xùn)負(fù)荷可以相互影響(β=-0.82，P<0.05)。醫(yī)院的磁性水平可以通過培訓(xùn)負(fù)荷這一中介變量，間接影響護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊，培訓(xùn)負(fù)荷也可以通過磁性水平，間接影響護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊。磁性醫(yī)院最主要的目的就是促進(jìn)卓越的護(hù)理照護(hù)和形成良好的護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境，護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境就包含工作負(fù)荷、培訓(xùn)制度、職業(yè)文化與發(fā)展等內(nèi)容[4]。醫(yī)院的磁性水平可以直接影響護(hù)士的培訓(xùn)負(fù)荷，磁性水平高的醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際發(fā)展需要制定科學(xué)可行的培訓(xùn)方案，既能夠提高護(hù)士的臨床技能，又能夠保證護(hù)士的身心健康，從而減輕護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊。培訓(xùn)負(fù)荷作為醫(yī)院磁性的內(nèi)在組成部分，也可以直接影響醫(yī)院的磁性水平，培訓(xùn)負(fù)荷越重導(dǎo)致磁性水平越低，失去優(yōu)質(zhì)的工作環(huán)境進(jìn)而引起護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊。

4 啟示

通過美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association，ANA)和美國(guó)護(hù)士認(rèn)證中心(Amer，ican Nurses Credentialing Center，ANCC)聯(lián)合建立的磁性醫(yī)院認(rèn)證項(xiàng)目可以看出，為護(hù)士創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境是最主要的目標(biāo)。優(yōu)質(zhì)的執(zhí)業(yè)環(huán)境可以減輕轉(zhuǎn)型沖擊，降低護(hù)士的離職率，可以像磁鐵一樣牢牢吸引住護(hù)士，建造一支高素質(zhì)的護(hù)理隊(duì)伍。所以，由醫(yī)院的角度出發(fā)，可以從降低護(hù)士的培訓(xùn)負(fù)荷，結(jié)合重點(diǎn)打造健康積極的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境入手，從而提高醫(yī)院的磁性水平，以減少轉(zhuǎn)型沖擊，提高護(hù)理質(zhì)量。