學齡前期孤獨癥譜系障礙兒童團體干預效果Meta分析

溫李滔，潘勝茂，來慧麗，唐省三，胡亞妮，陳 俠

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder ASD)是一組從行為學定義的全面性精神發育性疾病，其核心癥狀為社交溝通障礙，行為刻板重復，感知覺發育異常、興趣狹隘等。美國精神疾病診斷與分類手冊第5版將阿斯伯格綜合征、孤獨癥、其他普遍性發育障礙、普遍性發育障礙(未指定)歸入孤獨癥譜系障礙[1]。美國疾病控制與預防中心(CDC)發布的一份針對該國2014年醫療記錄的分析報告，新的估計數字表明該國范圍內孤獨癥患病率增加了15%，并呈逐年上升的趨勢[2]。近年來我國雖未開展大規模的孤獨癥患兒流行病學調查，但根據世界衛生組織公布的發病率來計算，我國有60～100萬名孤獨癥患兒。同時國內學者對孤獨癥譜系障礙兒童患病率進行Meta分析發現，中國兒童ASD患病率大約為3.51‰，其患病率也呈現遞增趨勢[3-4]。其患病率高、預后差、致殘率高，給社會及家庭帶來極大精神困擾和經濟負擔，兒童ASD已成為公共衛生體系關注的問題。ASD發病機制原因未明確，目前沒有特效藥物治療，只能針對性治療和干預來減輕患兒一些刻板重復、多動、攻擊性、自殘、呆滯等行為。關于團體干預措施的研究方案、方法、措施琳瑯滿目，但是其對ASD干預效果有明顯差異，因此本研究擬綜合國內外隨機對照試驗研究，通過Meta分析明確團體干預對學齡前期ASD兒童干預效果，將有助于家庭、臨床醫生和政府層面制定相應干預方案或治療指南以改善這些研究不足之處提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 采用MeSH主題詞和自由詞相結合分別在Pubmed、Proquest、Embase數據庫檢索，檢索詞為“autism、autism spectrum disorder、ASD、high function autism、high function ASD、intervention、treatment、therapy、communication、behaviour”，采用主題詞和關鍵詞分別在萬方數據庫、中國知網(CNKI)檢索，檢索詞為“孤獨癥、自閉癥、孤獨癥譜系障礙、治療、干預、行為”等。以上檢索的文獻都是關于孤獨癥患兒團體干預效果的文章。我們采用檢索策略及檢索詞是通過咨詢一位資歷豐富的醫學院圖書管理員和兒童自閉癥研究領域專家而確立。檢索時間為2000年1月1日—2020年3月2日。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①原始文獻類型為隨機對照試驗(RCT)；②研究對象符合《精神障礙診斷與統計手冊》第 5 版(DSM-5)中 ASD 的診斷標準的ASD兒童[5]；③英文或中文文獻；④干預措施為團體干預被定義為團體會議形式對患兒及家長們進行干預，沒有展開一對一的干預措施。干預者可為心理學家、言語病理學家、特殊教育者或者其他專科醫療工作者等。干預組采用的是團體干預措施。對照組采用常規治療。排除標準：①觀察性研究和其他非RCT類型研究；②研究對象的年齡在6歲以上；③重復報告；④文獻提供的原始數據無法轉換或應用；⑤通過各種途徑均無法獲得文獻全文。

1.3 文獻質量評價 采用2011年Cochrane 系統評價工作手冊推薦的質量標準評價文獻質量，該工具主要包含6個方面：①隨機分配法；②分配隱藏；③盲法；

④測量偏倚；⑤不完整結局數據；⑥選擇性報告結局；⑦其他類型偏倚，每個方面分為低偏倚風險、高偏倚風險和偏倚風險不清楚[6]。同一研究中所有條目評估結果均為低風險偏倚的論文評為“低風險偏倚”，同一研究中一個或多個條目評估結果為不清楚者為“偏倚風險不確定”，同一研究中一個或多個條目評估結果為高風險偏倚者為“高偏倚風險”。

1.4 缺失值的算法 如果檢索到文獻只有中位數(四分位數間距)[M( P25， P75)]，我們將運用Wan等[6-7]文中提供的已編譯好公式的在線計算器(http://www.math.hkbu.edu.hk/～tongt/papers/median2mean.html)進行估算樣本均值和標準差。

1.5 統計分析 采用Cochrane協助網提供的Revman 5.2軟件對效應合并值進行統計分析[8]。異質性分析采用I2統計量，如各研究間異質性小(P≥0.1，I2≤50%)，我們采用固定效應模型進行分析，若各研究間存在異質性(P<0.1，I2>50%)，則采用隨機效應模型進行Meta分析[9]。對于連續型變量，若數據采用同一種標準化方法測量得出，用權重的均差(WMD)，若數據采用不同的測量工具和用不同的測量單位記錄數據時，則用標準化均差(SMD)[10]。由于各研究間測量工具和干預措施不盡相同，所以合并效應值選擇SMD及其95%CI，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據納入及排除標準初步篩選檢索到文獻，為了保證文獻收集的可信度，甲乙兩位研究人員以互盲方式檢閱檢索到文獻的摘要和標題，并刪除了與本研究無關的文獻，然后交叉核對，對存有任何分歧的文獻征求第三位研究人員意見解決。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征 納入符合標準的文獻12篇，共576例ASD兒童，團體干預組296例，對照組280例，見表1。

表1 納入文獻基本情況

2.3 文獻偏倚情況 根據Cochrane協作網偏倚風險表，評價納入文獻偏倚總體情況(見圖2)。國內研究文獻都存在偏倚，偏倚情況主要與分組保密性、盲法措施和隨機分配相關聯。而國外大部分研究文獻都進行隨機序列生成細節描述以及未發現測量偏倚是研究的主要影響因素，全部研究文獻都提到分配隱藏，沒有一項研究被評為“低分險”，可能是因為這項干預無法對父母和干預者進行盲法干預。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 團體干預對學齡前期ASD患兒的語言表達影響 9項研究評價了實施團體干預后ASD患兒語言表達能力的變化，由于各項研究間存在明顯異質性(I2=84%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型。計算合并效應量結果表示，SMD為-0.26，95%CI為(-0.75,0.22)，P=0.29。表明團體干預措施對ASD患兒言語表達能力提升并無影響。見圖3。漏斗圖結果顯示不對稱，表明可能存在發表偏倚。

圖2 所納入文獻偏倚總體情況

圖3 團體干預對學齡前期ASD患兒語言表達能力影響的Meta分析

2.4.2 團體干預對學齡前期ASD患兒父母育兒壓力的影響 4項[14-15，20-21]研究評價了團體干預對ASD患兒父母育兒壓力的影響，由于這4項研究間不存在明顯異質性(I2=38%，P=0.18)，因此采用固定效應模型。計算合并效應量結果表示，SMD為0.12，95%CI為(-0.20，0.44)，P=0.46。表明團體干預方法無法減輕ASD患兒父母育兒壓力。見圖4。漏斗圖結果顯示不對稱，表明可能存在發表偏倚。

圖4 團體干預對學齡前期ASD患兒父母育兒壓力影響的Meta分析

2.4.3 團體干預對學齡前期ASD患兒核心癥狀嚴重程度的影響 4項[15，17，19，21]研究評價了團體干預對學齡前ASD患兒核心癥狀嚴重程度的影響，由于這4項研究間異質性小(I2=7%，P=0.36)，因此采用固定效應模型。計算合并效應量結果表示，SMD為-3.89，95%CI為(-6.40，-1.39)，P=0.002。表明團體干預措施可能緩解ASD患兒臨床癥狀表現。見圖5。漏斗圖顯示對稱，表明可能不存在發表偏倚。

圖5 團體干預對學齡前期ASD患兒核心癥狀嚴重程度影響的Meta分析

2.4.4 團體干預對學齡前期ASD患兒適應行為的影響 3項[14，20，22]研究評價了實施團體干預后對學齡前ASD患兒適應行為的影響，由于這3項研究間存在不明顯異質性(I2=50%，P=0.13)，因此采用固定效應模型。計算合并效應量結果表示，SMD為0.96，95%CI為(0.51，1.41)，P<0.000 1。表明團體干預措施可能提高ASD患兒適應行為。見圖6。漏斗圖顯示不對稱，表明可能存在發表偏倚。

圖6 團體干預對學齡前期ASD患兒ASD適應行為影響的Meta分析

3 討論

3.1 團體干預措施可有效緩解學齡前期ASD核心癥狀嚴重程度和提高適應行為 ASD的核心癥狀主要包括行為刻板重復和社交障礙這兩大核心癥狀，也作為該疾病診斷標準。行為刻板重復主要表現強迫性、狹窄或異常的愛好、行為動作刻板、言語重復、呆板等；社交障礙主要表現缺乏社會互動行為和情感交流、無法發展、理解、維持以及建立同伴關系和依戀關系。本研究結果表明，團體干預措施可有效緩解學齡前期ASD核心患兒癥狀嚴重程度，這與國外學者對ASD兒童干預治療措施進行Meta分析結果相一致[23]。至今為止，臨床還無法找到根治ASD患兒核心癥狀嚴重程度的特效藥，針對這類患兒只能采取強化性行為干預來緩解其核心癥狀嚴重程度。因此，核心癥狀在ASD兒童治療中占有主導地位，本研究發現團體干預措施能減輕學齡前期ASD患兒核心癥狀嚴重程度，改善ASD臨床診斷結局，從而減少患兒重復刻板行為和提升患兒與社會人際關系互動能力。

大量研究表明，大多數ASD患兒都存在較差的適應行為，妨礙他們融入普通人類社會生活。那么越早干預ASD患兒適應行為，越有利于其掌握日常生活社交溝通、運動、生活自理能力等技能，減輕家長經濟和精神負擔[24-25]。本研究納入3篇文獻研究表明，團體干預措施能改善學齡前期ASD適應行為，這與國外學者對ASD兒童干預治療措施進行Meta分析結果相一致[23]。可能是團體干預措施為小孩們提供互動交流溝通機會的場所，使孩子們能夠學習和掌握小組成員社交規則從而發展社交技能。因此，團體干預可通過參與小組活動方式為ASD兒童提供學習適應行為的機會。

3.2 團體干預措施無法減輕父母育兒壓力和改善學齡前期ASD患兒的語言表達能力 研究表明，ASD兒童父母比典型發育小孩父母承受更大的育兒壓力，特別是在疾病診斷的3個月內，父母否認疾病診斷、孤獨無助、無法全身心投入訓練[26]。同時父母壓力來源主要是ASD兒童存在情緒調節和語言溝通方面的障礙，父母又缺乏相應干預技巧，以上都是父母育兒壓力的根源所在。本研究納入4篇文獻研究表明，團體干預措施無法減輕父母育兒壓力，原因可能在團體干預措施無法提升父母應對兒童情緒調節和語言溝通方面障礙的相應干預技巧，那么父母在面對ASD兒童時依舊處在不知所措家庭環境中。因此，今后應該開展更多針對性干預來提升父母應對ASD兒童干預技巧，使父母能夠更多在家庭日常生活當中因地制宜地開展干預活動。

有研究發現，ASD兒童對語言的信息加工整理及理解上存在困難，即語言運用障礙，使他們無法明白社交涵義及語言情景[27]，這是ASD兒童語言質量方面落后的主要原因。本研究納入9篇文獻表明，團體干預措施對ASD患兒言語表達能力提升并無影響。可能與下面原因有關：大量研究表明ASD兒童除了具有核心癥狀以外，常伴有注意缺陷多動癥、智力發育遲緩以及其他精神疾病[28]，這些疾病都可能阻礙語言的正常發展；這與國外學者對ASD兒童干預治療措施進行Meta分析結果相一致[23]。還有研究表明ASD兒童父母育兒壓力與親子互動時心態呈顯著負相關[29]，本研究有3篇文獻都表明其父母存在較高育兒壓力，影響了與親子互動的心態，導致小兒在其家庭環境無法促進語言發育。即使給予相應臨床干預，也可能無法明顯改善其語言表達能力。

3.3 研究局限 ①盡管本研究制定了嚴格的文獻納入排除標準，但是每篇文章干預形式多樣化、干預頻率、時間和強度不統一，這些因素會對結果產生一定影響。②目前國內團體干預的方法參差不齊，缺乏該領域專業治療師，所以質量無法保證。③本研究的效果是否長期有效，今后應通過收集更多RCT隨訪研究進行Meta分析。 此外，鑒于針對ASD學齡前兒童的團體干預措施的研究文獻不斷增加，還需要定期更新本研究的證據。

綜上所述，團體干預可以同時為多個小孩提供統一干預計劃，因此它將會成為更有效和更具成本效益的措施。