超聲誤診原發灶不明的心臟轉移性肝細胞癌1例

唐慧 唐晶 吳靜 顧鵬

患者女，55歲，因胸前區不適伴乏力5 d來我院就診。體格檢查：律齊，胸骨左緣第四五肋間可聞及Ⅱ級舒張期隆隆樣雜音，未捫及震顫。超聲心動圖檢查：右房增大，內可見一大小約7.7 cm×5.0 cm團狀稍高回聲，形態不規則，呈分葉狀，似可見一蒂與右房外側壁（近房室環處）相連，隨心動周期呈往返運動，并于舒張期稍突向右室（圖1A）。下腔靜脈肝段內徑增寬，約2.5 cm，下腔靜脈匯入右房處（膈肌平面及偏下）管腔內可見實性團狀低回聲（圖1B），與右房內實性團塊相連，突入長度約1.4 cm。超聲心動圖提示：右房腫瘤（黏液瘤？）突入下腔靜脈。胸部+全腹增強CT檢查：右心可見一大小約7.1 cm×4.6 cm軟組織密度腫塊影，邊界清楚，增強后輕度強化（圖1C）；左、右肺動脈可見充盈缺損影；余未見異常。CT提示：右心占位，考慮黏液瘤可能；左、右肺動脈充盈缺損，考慮肺栓塞。術中見：右房腫瘤大小約7.0 cm×5.0 cm，腫瘤部分質韌，表面大量絮狀物漂浮，腫瘤多處附著（右房前下壁、下腔靜脈近端前壁及左側壁）；左肺動脈上下葉動脈分叉處較多，腫瘤組織脫落導致栓塞，右肺動脈近端未見明顯栓塞。術后病理診斷：“右房”惡性腫瘤；免疫組化檢查（圖1D）：CK（+），HCK（-），LCK（+），Heppar1（+），Ki-67（約90%+）。病理及免疫組化檢查提示“右房”查見癌，考慮肝細胞癌轉移。患者術后多次行腹部超聲及增強CT檢查均未見肝臟占位性病灶。

圖1 轉移性肝細胞癌影像學檢查圖和免疫組化圖

討論：肝細胞癌遠處轉移較為常見，但轉移灶很少作為其首發癥狀。原發灶不明腫瘤最常見的首發部位依次為肺、胰腺、肝臟或膽管，目前對原發灶不明腫瘤的研究多為惡性黑色素瘤，肝癌報道較少。研究［1］表明，肝細胞癌的心房轉移率為2.7%～4.1%，多數心臟轉移瘤是肝內肝癌的直接轉移或鄰近侵犯，孤立性心臟轉移少見，而原發灶不明的心臟轉移性肝細胞癌更罕見。右房內腫瘤大多是轉移性腫瘤，但在原發灶不明的情況下，超聲和CT定性均較困難，故當發現右房內占位病變時，首先應尋找原發灶，并行相應的腫瘤標志物檢測。本例誤診為右房黏液瘤，分析原因可能為患者否認肝炎病史，且術前常規超聲心動圖及CT均未發現肝臟占位，未檢測甲胎蛋白，僅肝炎病毒結果為陽性。術后1周和1個月檢測甲胎蛋白分別為1009.8μg/L、1434.4μg/L。

無原發灶的轉移性肝細胞癌需與肝樣腺癌或異位肝的肝細胞癌相鑒別，其中肝樣腺癌多發生于胃腸道。本例患者多次行多部位超聲及胸、腹增強CT檢查均未發現其他異常病灶，可以排除肝樣腺癌或異位肝的肝細胞癌可能。由于惡性腫瘤心臟轉移可導致心臟驟停，盡早確診尤為重要，超聲可以長期動態隨訪，有利于臨床制定治療方案。