超聲造影對膽管細胞癌與肝細胞癌的鑒別診斷價值

洪德娜 朱桂新 張敬紅 李 冰

由于肝細胞癌與膽管細胞癌的生物學行為、治療方法及預后均不相同，故準確鑒別診斷尤為重要。肝細胞癌發生于慢性肝病的基礎上，而膽管細胞癌多發生于正常肝臟組織中，且預后極差。研究［1］表明，腫瘤新生血管越多，癌組織生長越活躍，易在病灶組織發展過程中大量釋放生成因子，促使新生血管形成，加上肝細胞癌具有血管依賴性病變的特點，可在一定程度上促使新生血管生成，而新生血管在癌細胞的發生、發展及轉移過程中具有重要作用，因此臨床將腫瘤微血管密度（microvessel density，MVD）作為衡量腫瘤血管生成的標準。隨著影像學技術的發展，超聲造影已成為診斷肝癌的重要方法，本研究旨在探討超聲造影鑒別診斷膽管細胞癌與肝細胞癌的價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年5月至2019年8月我院經病理確診的膽管細胞癌患者42例（膽管細胞癌組）和肝細胞癌患者114例，其中肝細胞癌患者按照不同分化程度［1］分為高分化組、中分化組、低分化組，每組各38例。膽管細胞癌中，男22例，女20例，年齡46～58歲，平均（52.12±1.23）歲，體質量指數（23.45±1.05）kg/m2；高分化組中，男18例，女20例，年齡43～55歲，平均（52.16±1.27）歲，體質量指數（23.49±1.09）kg/m2；中分化組中，男19例，女19例，年齡45～57歲，平均（52.14±1.25）歲，體質量指數（23.52±1.02）kg/m2；低分化組中，男21例，女17例，年齡44～58歲，平均（52.19±1.19）歲，體質量指數（23.47±1.07）kg/m2。納入標準：①原發性肝癌的診斷標準參考《原發性肝癌診斷、分型、分期標準的探討》［2］；②臨床資料完整；③超聲造影檢查前1周未服用影響心率及全身循環的藥物；④認知功能正常。排除高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、合并慢性阻塞性肺疾病及腦卒中患者。各組一般資料比較差異均無統計學意義。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz，機械指數0.08～0.12；配備實時超聲造影成像技術及時間-強度曲線分析軟件。造影劑為SonoVue（意大利Bracco公司）。

2.超聲造影檢查：患者取平臥位，先行常規超聲檢查，觀察病變部位、邊界、血流分級；然后經肘靜脈團注造影劑2.4 ml，生理鹽水5.0 ml沖管，啟動動態錄像記錄，連續觀察6 min造影圖像，應用時間-強度分析軟件將取樣框置入病灶感興趣區，自動繪制時間-強度曲線，獲得始增時間、達峰時間、始退時間、持續時間、始增強度及峰值強度。所有參數均檢測3次，取平均值；所有操作均由同一超聲醫師嚴格按照操作步驟完成。

3.MVD檢測：根據病理結果選取標本中心部位（非壞死處）進行組織切片、染色，染成棕黃色或棕褐色的內皮細胞作為陽性血管計數，取3次檢測的平均值為MVD值。所有操作均由同一病理醫師嚴格按照操作步驟完成。

三、統計學處理

結 果

一、各組超聲造影檢查結果比較

膽管細胞癌組始增時間和峰值強度高于均高、中、低分化組，達峰時間高于低分化組（均P＜0.05）；膽管細胞癌組達峰時間與高、中分化組比較差異均無統計學意義。膽管細胞癌組始退時間、持續時間均低于高、中、低分化組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；始增強度與高、中、低分化組比較差異無統計學意義。見表1和圖1。

圖1 各組超聲造影圖

表1 各組超聲造影參數比較（±s）

表1 各組超聲造影參數比較（±s）

與高分化組比較，*P＜0.05；與膽管細胞癌比較，#P＜0.05

組別膽管細胞癌組高分化組中分化組低分化組F值P值始增時間（s）15.12±2.32 13.82±2.05#14.42±3.05#13.08±1.98#5.263 0.002達峰時間（s）25.30±3.12 26.78±4.52 25.26±4.15 21.82±2.89#12.176＜0.001始退時間（s）30.35±4.05 45.89±8.23#36.79±4.52*#33.14±3.05*#63.579＜0.001持續時間（s）19.21±1.05 105.32±10.02#85.78±7.02*#72.12±5.65*#1238.134＜0.001始增強度（dB）-65.42±1.25-65.35±1.22-65.11±1.18-65.78±1.37 1.848 0.141峰值強度（dB）-45.05±3.65-41.25±2.41#-40.18±2.19#-40.92±2.32#25.898＜0.001

二、MVD檢測結果

膽管細胞癌組、高分化組、中分化組、低分化組MVD分別為（38.71±2.45）個/0.75 mm2、（51.25±5.65）個/0.75 mm2、（73.45±8.78）個/0.75 mm2、（110.05±12.32）個/0.75 mm2，差異有統計學意義（F=588.768，P＜0.001）。見圖2。

圖2 各組病理圖（HE染色，×200）

三、相關性分析

相關性分析顯示，達峰時間、峰值強度與MVD均呈負相關（r=-0.226、-0.274，均P＜0.05），持續時間、始增強度與MVD均呈正相關（r=0.349、0.246，均P＜0.05）。

四、ROC曲線分析

各超聲造影參數單獨及聯合應用鑒別診斷膽管細胞癌與肝細胞癌的ROC曲線分析見圖3和表2。始增時間、峰值時間、始退時間、持續時間、始增強度、峰值強度及其聯合應用鑒別診斷膽管細胞癌與肝細胞癌的AUC分別為0.695、0.799、0.655、0.624、0.635、0.639、0.995，聯合應用的AUC高于各參數單獨應用（均P＜0.05）。

表2 超聲造影參數單獨及聯合應用鑒別診斷膽管細胞癌與肝細胞癌的ROC曲線分析

圖3 各超聲造影參數單獨及聯合應用鑒別診斷膽管細胞癌與肝細胞癌的ROC曲線圖

討 論

肝細胞癌與膽管細胞癌均為原發性肝癌，兩者病理類型不同，血流動力學亦不相同，臨床多采用常規超聲對二者進行鑒別診斷，由于膽管細胞癌的常規超聲表現缺乏特征性，故不易與肝細胞癌、肝內轉移癌等區分［3］。超聲造影可通過顯示病灶內血流灌注情況為疾病的診斷提供參考依據。研究［4］顯示，膽管細胞癌有活性的腫瘤細胞主要位于腫瘤周邊，病灶組織伴有不同程度的纖維化，而纖維化組織又多位于腫瘤中央，且伴有不同程度的凝固性壞死灶，與二者交織在一起，為超聲造影檢查提供了有利條件。

超聲造影顯示肝細胞癌病灶表現為動脈相快速均勻高增強，消退則呈低增強，動脈相呈不均勻高增強時提示肝細胞癌患者存在不同程度的壞死、纖維化及透明樣變性；若周邊見3個高增強病灶，說明肝細胞癌患者內部出現大片壞死或纖維化［5］。有研究［6］顯示，肝細胞癌患者門靜脈相、延遲相的超聲造影回聲與癌細胞的分化程度直接相關。本研究結果顯示，高、中、低分化組始退時間、持續時間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；其中高分化組始退時間較中、低分化組更晚，而持續時間較中、低分化組更長（均P＜0.05）。分析原因為早期及分化程度較低的肝細胞癌患者不僅有滋養動脈供應，在一定程度上還接受門靜脈供血，中、低分化患者始退時間和持續時間的縮短也與血供減少相關［7］。本研究結果顯示，膽管細胞癌組始退時間、持續時間均低于高、中、低分化組（均P＜0.05），分析原因為膽管細胞癌內缺乏動靜脈分流，因此血供較少，動脈相呈不均勻低增強，當門脈相造影劑迅速消退時會呈現更明顯的低增強，而肝細胞癌內具有較多的血管數量，其血流速度快、血供多，因此動脈相表現與膽管細胞癌相反，臨床可根據該表現區分肝細胞癌與膽管細胞癌［8］。

新生血管形成是腫瘤血流灌注量增加的主要原因，亦是超聲造影顯像特征形成的病理學基礎。MVD可評估腫瘤新生血管的生成，故臨床認為原發性肝癌患者的超聲造影參數與MVD密切相關。本研究結果顯示，高、中、低分化組及膽管細胞癌組MVD表達量比較差異有統計學意義（P＜0.05），與謝國平等［9］研究結果一致。本研究超聲造影檢查顯示，低分化組達峰時間較其他組更短，原因為腫瘤單位體積內的血管數量較多、管腔較大，當造影劑進入病灶內，易較快達到峰值。另外，受血管壁侵蝕的影響，低分化肝細胞癌患者易形成動靜脈瘺，使動脈血流速度加快及流量增加，導致達峰時間提前。故臨床認為達峰時間在一定程度上能夠反映肝細胞癌的MVD，對預測該病的浸潤、轉移及復發具有重要意義。

本研究還發現達峰時間與MVD呈負相關（P＜0.05），間接佐證了“達峰時間能反映肝細胞癌的MVD”的結論，與潘建強等［10］研究結果一致。本研究ROC曲線分析顯示，始增時間、達峰時間、始退時間、持續時間、始增強度、峰值強度及其聯合應用鑒別診斷膽管細胞癌與肝細胞癌的AUC分別為0.695、0.799、0.655、0.624、0.635、0.639、0.995，聯合應用的AUC高于各參數單獨應用（均P＜0.05），故建議上述參數聯合診斷，以提高檢出率。

綜上所述，超聲造影能有效鑒別膽管細胞癌與肝細胞癌，可通過時間-強度曲線定量參數評估腫瘤的分化程度，反映腫瘤內新生血管，為臨床治療提供客觀依據。但本研究為回顧性分析，樣本量相對較少，今后需大樣本多中心研究。