自擬補腎活血方聯合重組人粒細胞刺激因子治療免疫性復發性流產的療效分析

謝春紅，梁松岳，錢平，彭艷麗，謝鋰岑

復發性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)是育齡期婦女流產常見的病因之一，目前RSA定義尚無統一標準，我國將RSA定義為同一性伴侶在妊娠28周前發生3個或3個以上的妊娠丟失[1]。RSA病因復雜，目前已知涉及遺傳、解剖異常、內分泌紊亂、感染、免疫功能紊亂、血栓前狀態、環境因素等[2]。近年來隨著生殖醫學的發展，免疫因素所致RSA逐漸引起關注，母體免疫系統紊亂可誘發自身抗體的產生，細胞因子分泌異常，導致母體對胎兒免疫排斥反應，最終發生流產[3]。西醫對免疫性RSA的治療主要包括內分泌治療、主被動免疫治療、免疫抑制治療等，雖然取得一定療效，但是長期使用存在出血、肝腎功能受損等不良反應。補腎活血方具有補腎活血、益氣養血、清熱安胎之功效，并能調節RSA患者免疫耐受狀態[4]。因此，本研究通過臨床隨機對照試驗，客觀評價補腎活血方聯合重組人粒細胞刺激因子治療免疫性RSA的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2020年3月湖南省婦幼保健院中醫婦科門診收治的免疫性RSA患者96例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各48例。觀察組年齡(30.16±3.59)歲，體質量指數(23.15±2.35)kg/m2，孕次(5.32±1.62)次；流產(4.05±1.03)次；對照組年齡(29.74±3.18)歲，體質量指數(22.45±2.49)kg/m2，孕次(5.28±1.57)次；流產(3.98±1.01)次。年齡、孕次、流產次數、體質量等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準(審批號：20170105)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 納入標準：(1)符合《婦產科學》中RSA診斷標準[5]；(2)2次免疫因素檢查提示自身抗體(封閉抗體或抗磷脂抗體、抗精子抗體、淋巴細胞抗原相容性等)陽性者；(3)中醫證型為腎虛血瘀型，主癥，屢孕屢墮，次癥，雙膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多、神疲乏力，舌質淡，苔薄白，伴瘀斑，脈沉細或澀[6-7]；(4)距離上次流產>3個月，年齡<40歲。

排除標準：(1)妊娠期間因不可抗力或環境因素先兆流產或流產者；(2)性激素水平、甲狀腺功能異常；(3)生殖系統畸形或解剖學異常；(4)生殖道弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒感染；(5)近1個月服用其他中藥治療和激素類藥物，治療期間擅自停藥。

1.3 治療方法 對照組：分別于排卵前1、2 d和排卵日于醫院門診接受重組人粒細胞刺激因子注射液(瑞白，齊魯制藥有限公司生產)300 μg皮下注射治療，連續治療2個周期。治療期間禁止性生活，注意休息，補充維生素E和葉酸。治療結束受孕后口服屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.公司生產)10 mg，每天2次，維持治療至妊娠12周。

觀察組：在對照組基礎上增加自擬補腎活血方治療。方劑組成：菟絲子15 g，桑寄生15 g，續斷15 g，杜仲15 g，生地10 g，丹參10 g，川芎10 g，益母草6 g，當歸12 g，白芍12 g，黃芩10 g，柴胡6 g，白術12 g，黃芪 30 g。辨證加減：少腹墜脹加升麻 10 g，蘇梗10 g；陰道出血加荊芥炭 12 g，地榆炭15 g；腹痛加砂仁6 g，陳皮12 g。中藥及煎制由醫院中藥房提供和完成。服用方法：每日水煎劑1劑，分早晚2次服用，自入組后開始服用自擬補腎活血方，維持至妊娠。

1.4 觀察指標與方法 (1)中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]對治療前后雙膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多、神疲乏力等證候進行評分，按無、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6 分，分值越高提示病情越嚴重。(2)血漿細胞免疫檢測：治療前、治療后采集外周靜脈血6 ml分別注入肝素抗凝試管和干燥試管。含肝素抗凝試管血標本充分混勻，采用CD3-PE/CD4-FITC、CD3-PE/CD8-FITC、CD3-PE/CD56-FITC/CD16-APC抗體(購自北京四正柏生物科技有限公司)標記，FACS Calibur型流式細胞儀(美國BD公司)檢測CD3+T細胞、CD4+T細胞、NK細胞(CD3-CD56+NK細胞)及其亞群[CD56brightNK細胞(CD3-CD56+CD16+)，CD56dimNK細胞(CD3-CD56+CD16-)]所占百分比。(3)血清炎性因子指標檢測：普通干燥試管中待血液凝固后取上層液離心(3 000 r/min，半徑10 cm，時間10 min)后取血清待測。采用ALISEI全自動酶標儀(意大利SEAC公司)應用酶聯免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、C反應蛋白(CRP)水平，試劑盒購自上海酶聯生物公司。(4)不良反應：觀察2組患者治療期間肝腎功能損傷、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

1.5 療效評價標準 依據文獻[8]制定療效標準：治愈，妊娠至20周，B超提示胎兒發育正常，臨床癥狀和體征消失；好轉，以往流產最長孕周<妊娠周期<20周，臨床癥狀和體征有所改善；未愈，妊娠周期<以往流產最長孕周，臨床癥狀和體征無改善或有加重。總有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率高于對照組(89.58% vs. 70.83%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組免疫性復發性流產患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組患者治療前后中醫證候積分比較 與治療前比較，2組患者治療后雙膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多、神疲乏力等積分均降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組免疫性復發性流產患者治療前后中醫證候積分比較分)

2.3 2組患者治療前后血漿免疫指標比較 與治療前比較，2組患者治療后CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD3-CD56+NK細胞、CD56brightNK細胞、CD56dimNK細胞占比均升高(P<0.05)，且觀察組治療后各項指標高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組免疫性復發性流產患者治療前后免疫指標比較

2.4 2組患者治療前后血清炎性因子比較 與治療前比較，2組患者治療后血清TNF-α、IL-1β、CRP水平降低(P<0.01)，且觀察組治療后各項指標低于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組免疫性復發性流產患者治療前后炎性因子水平比較

2.5 2組患者不良反應比較 2組患者均未出現藥物過敏，也未發生肝功能損害，僅對照組出現頭暈1例，觀察組未觀察到不良反應發生。

3 討 論

RSA屬于中醫“滑胎”范疇，以“屢孕屢墮”“應期而墮”為特點，中醫認為RSA病因在于沖任受損和胎元不固，與腎虛、氣虛、血瘀等有關，《景岳全書·婦人規》中云“凡妊娠之數見墮胎者，必以氣脈虧損而然”，腎為沖任之本，沖為血海，任主胞胎，沖任又皆起胞中，因此腎氣不足可致陰陽失調，沖任不調，生殖功能減弱，胞宮無以系胎，發生墮胎，反復小產?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》中云“有所墮墜，惡血留內”，婦人妊娠后陰血下注沖任以養胎元，若血瘀則致沖任失盛，胎失所養，胎元不能順利著床，起墮胎甚至屢孕屢墮，血瘀證、腎虛證分別占RSA中醫證型的34.7%和32.0%[9]。現有研究顯示，腎虛與免疫功能異常有關，“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，腎在免疫調節中發揮重要作用，腎虛血瘀則會破壞女性生殖系統穩態，故免疫性RSA 病機為腎虛血瘀，以虛為本，以實為標，治療應采取補腎活血法[8，10-11]。

自擬補腎活血方中菟絲子補肝腎，滋陰固陽，桑寄生益血固胎，續斷補腎安胎，杜仲補下焦之虛，4味君藥共發揮滋補肝腎、穩固沖任、益母安胎之功效。配伍丹參、益母草清熱涼血、活血散瘀，發揮活血化瘀安胎效果，適用于血瘀之癥。加用補血活血的當歸，行氣開郁的川芎，助氣血暢行，使胎有所養。再配伍白芍助養血柔肝、調經安胎，抑制川芎走竄之性，生地涼血補血，滋陰補腎。6味臣藥活血行氣，養血安胎，與滋補的君藥為伍，補中帶行，補行共施，補而不滯。輔以黃芩、白術安胎氣，黃芪、柴胡益氣升陽，令氣血旺行，經絡通暢，胎元得以提固。全方14味中藥君臣佐使，相輔相成，共奏補腎活血安胎之效，并根據臨床辨證加減，靈活使用，觀察組治療有效率達89.58%。對照組采用重組人粒細胞刺激因子皮下注射治療，37.50%患者妊娠維持到20周，這與重組人粒細胞刺激因子治療促使子宮內膜分化增殖，增強早期胚胎和子宮內膜黏附力，利于胎盤著床和生長，提高子宮內膜對雌激素敏感性，改善子宮內膜容受性有關[12-13]。補腎活血方也可促進滋養細胞蛻膜化和胚胎發育[14]，重組人粒細胞刺激因子皮下注射聯合補腎活血方可發揮更顯著的治療效果。本研究結果顯示，觀察組治療有效率高于對照組，治療后中醫證候積分低于對照組，說明在西醫治療基礎上加用補腎活血方可提高免疫性RSA的療效，改善患者臨床癥狀。

免疫細胞參與母—胎免疫耐受的過程，正常妊娠時免疫細胞與子宮蛻膜細胞和滋養細胞相互形成完整的免疫網絡，協調受精卵著床和胎兒發育，維持妊娠正常進行。當免疫調節機制紊亂，分泌大量炎性細胞因子，影響受精卵植入和胎盤形成，母胎免疫耐受異常，細胞免疫增強，對胎兒排斥反應增加，引發流產[15]。本研究結果顯示，2組患者治療后CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD3-CD56+NK細胞、CD56brightNK細胞、CD56dimNK細胞占比均增高，血清TNF-α、IL-1β、CRP水平均降低，說明重組人粒細胞刺激因子皮下注射或聯合補腎活血方均可改善免疫性RSA患者免疫功能，抑制機體炎性反應。現有研究顯示，重組人粒細胞刺激因子可通過效應細胞CD4+T淋巴細胞調節機體免疫狀態，具有抗炎和免疫調節作用[16-17]。中醫補腎活血治療也被證實可下調 CD8+T細胞占比，上調CD4+T細胞占比，恢復免疫平衡，還可加強 NK細胞與子宮間質細胞間旁分泌途徑，提高NK細胞活性，繼而維持免疫內環境穩態，提高保胎效果[18-20]。其次，補腎活血方還可改善宮腔局部炎性環境，降低外周血白介素-1β和白介素-23水平[21-22]?，F代基礎研究顯示，菟絲子可調節調節性T細胞(Treg)/輔助性T細胞17(Th17)，促使Treg /Th17向Treg偏移，重建免疫內環境穩態，桑寄生水提物可抑制急性炎性反應[23-24]。由此可見，在重組人粒細胞刺激因子皮下注射治療基礎上增加補腎活血方可更有效抑制炎性反應，改善患者免疫狀態。本研究中觀察組對母體免疫狀態改善和炎性反應控制效果優于對照組，且2組患者均未出現嚴重不良反應，說明重組人粒細胞刺激因子皮下注射聯合補腎活血方治療安全性高，體現了中醫藥毒副作用少的優勢。

綜上，重組人粒細胞刺激因子皮下注射聯合補腎活血方可更有效地提高T淋巴細胞亞群及NK細胞免疫功能，抑制炎性反應，改善臨床癥狀，提高療效，值得在臨床推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

謝春紅、梁松岳：課題設計，設計研究方案，實施研究過程和論文撰寫；錢平：提出研究思路，論文審核;彭艷麗、謝鋰岑：資料搜集整理，進行統計學分析和修改