術前預后營養指數、白蛋白/堿性磷酸酶比值對腎癌患者行腎根治性切除預后的評估價值

蒲永昌，汪勇，郭釧，劉林海

腎癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一。目前，隨著人們飲食結構及生活習慣的改變，腎癌的發病率也逐年上升，嚴重威脅著人們的生命健康。根治性腎切除術是腎癌治療的主要手段，但對中晚期腎癌患者即便切除原發病灶，患者也容易出現復發及轉移，嚴重影響著患者的生存預后[1]。預后營養指數(prognostic nutritional index，PNI)是由血清白蛋白和外周血淋巴細胞計數計算而來，可用于評估患者的營養狀況、手術風險、術后并發癥等[2]。研究發現，PNI與胰腺癌、結直腸癌、宮頸癌等多種惡性腫瘤的預后密切相關[3-5]。白蛋白/堿性磷酸酶比值(albumin/alkaline phosphatase ratio，AAPR)是一種反映機體營養狀態及炎性反應程度的新指標，AAPR降低與惡性腫瘤的預后不良密切相關[6]。目前，關于PNI、AAPR與腎癌患者預后關系的研究報道較少。因此，現分析術前PNI、AAPR與腎癌患者腎根治性切除術預后的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2015年12月在內江市第二人民醫院泌尿外科行腎根治性切除手術治療的腎癌患者227例作為腎癌組，男158例，女69例，年齡30～81(56.93±11.24)歲。另選取醫院體檢健康志愿者80例為健康對照組，男40例，女40例，年齡25～78(56.71±10.98)歲。2組受試者的性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批(審批號：2010-LS197)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1) 納入標準：①均經CT和病理學檢查診斷為腎癌；②年齡≥18歲；③術前均未接受放療、化療等抗腫瘤治療；④臨床隨訪資料完整。(2)排除標準：①合并其他器官惡性腫瘤者；②伴有嚴重心、肝、肺等功能障礙者；③合并自身免疫性疾病或免疫缺陷疾病；④術前存在急慢性感染者；⑤臨床隨訪資料不完整。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 臨床資料收集：包括性別、年齡、體質量指數、高血壓、糖尿病、腫瘤家族史、手術方式、腫瘤直徑、病理類型、病理分期、Fuhrman分級、有無轉移等。

1.3.2 外周血PNI、AAPR檢測： 腎癌組在術前24 h、健康對照組于體檢時空腹抽取肘靜脈血10 ml，離心分離得血清，置于-80℃冰箱保存待測。應用AU2700型全自動生化分析儀(日本OLYMPUS公司)及配套試劑檢測血清堿性磷酸酶、白蛋白水平；采用XE-5000型血常規分析儀(日本希森美康公司)檢測淋巴細胞計數。PNI=5×淋巴細胞計數(×109/L)+血清白蛋白(g/L)；AAPR=血清白蛋白/堿性磷酸酶。

1.3.3 隨訪：采取門診及電話對腎癌患者術后進行為期5年隨訪，術后2年內每3個月隨訪1次，2年后每6個月隨訪1次，隨訪終點時間為2020年12月31日，統計患者生存情況。

2 結 果

2.1 2組外周血PNI、AAPR比較 腎癌組患者外周血PNI、AAPR低于健康對照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組受試者外周血PNI、AAPR比較

2.2 不同預后亞組外周血PNI、AAPR比較 隨訪5年，腎癌患者227例中存活186例記為預后良好亞組，死亡41例記為預后不良亞組。預后不良亞組外周血PNI、AAPR低于預后良好亞組(P<0.01)，見表2。

表2 不同預后亞組腎癌患者外周血PNI、AAPR比較

2.3 不同預后腎癌患者臨床病理資料比較 2亞組患者性別、年齡、體質量指數、合并高血壓比例、合并糖尿病比例、腫瘤家族史比例、手術方式、病理類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，腫瘤直徑、病理分期、Fuhrman分級、發生轉移比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 不同預后腎癌患者臨床病理資料比較 [例(%)]

2.4 影響腎癌患者不良預后的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，腫瘤直徑>3 cm、病理分期Ⅲ～Ⅳ期、Fuhrman分級3～4級、發生轉移、PNI和AAPR降低是影響腎癌患者不良預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響腎癌患者不良預后的多因素Logistic回歸分析

2.5 PNI、AAPR預測腎癌患者不良預后的價值 繪制PNI、AAPR預測腎癌患者不良預后的ROC曲線，結果顯示PNI、AAPR預測腎癌患者不良預后的曲線下面積(AUC)分別為0.772、0.831，PNI、AAPR聯合檢測的AUC為0.906(95%CI0.852～0.962)，優于單獨檢測， 見表5、圖1。

表5 PNI、AAPR預測腎癌患者不良預后的價值比較

注：PNI.預后營養指數；AAPR.白蛋白/堿性磷酸酶比值

3 討 論

腎癌是一種起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，其發病率較高，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%[7]。腎癌患者起病隱匿，早期臨床癥狀不明顯，大部分患者就診時已處于中晚期，治療難度大，對患者生活質量造成極大影響。腎癌患者對放療、化療不敏感，手術是其首選治療方法，但是近30%患者術后會出現局部復發或遠處轉移，患者預后較差，嚴重威脅其生命安全[8]。Bai等[9]報道稱，經手術切除癌組織后，約30%腎透明細胞癌患者可出現癌轉移、死亡等不良預后，患者5年生存率較低。因此，術前尋找能預測腎癌患者預后的相關指標，對腎癌患者個體化的臨床決策制定及降低患者病死率有重要意義。

PNI由血清白蛋白和淋巴細胞計數2項指標組成，具有簡單、可靠、重復性好的特點，是評估機體營養、免疫狀態及手術風險的重要指標。機體自身營養不良及免疫功能降低可促進腫瘤的發生發展，且對患者治療選擇和生存質量產生一定影響。同時，腫瘤的發生發展也與機體自身的慢性炎性反應密切相關。而機體自身的炎性反應也是影響術后患者預后的關鍵因素。研究表明，機體自身處于高炎性反應狀態時，血清白蛋白水平可出現明顯下降，白蛋白不僅在組織中參與傳輸多種炎性因子，還直接參與機體急慢性炎性反應[10]。而在惡性腫瘤患者中，持續性的炎性反應可加快機體白蛋白丟失，進而導致患者預后不良。血清白蛋白是評估機體營養狀況常用的血液學指標，血清白蛋白降低提示患者機體營養消耗高，耐受力較差。研究證實，血清白蛋白降低與結腸癌、肺癌等多種惡性腫瘤患者的預后不良密切相關[11-12]。淋巴細胞是人體免疫反應細胞，是反映機體免疫功能的重要參數，與機體免疫力有關。研究發現，淋巴細胞可通過激活細胞毒性淋巴細胞增殖來遏制癌細胞的增殖與遷移，從而減少腫瘤的進展、復發[5]。據報道，高淋巴細胞計數惡性腫瘤患者比低淋巴細胞計數患者5年生存率更高[13]。本結果發現，腎癌組患者的PNI較健康對照組低，提示腎癌患者在腫瘤發生、發展過程中存在營養過度消耗和免疫受損現象。Hu等[14]報道稱，術前PNI降低與根治性腎切除腎癌患者生存預后較差有關。本研究發現，腎癌患者預后不良亞組PNI明顯低于預后良好亞組，提示術前PNI水平與腎癌患者預后狀況密切相關，PNI值越低，患者營養及免疫狀況越差，患者預后越差。

堿性磷酸酶是一種水解酶，主要分布于肝臟、骨骼、腎等組織中。研究發現，堿性磷酸酶參與機體腫瘤的發生發展及免疫微環境的塑造，并與多種惡性腫瘤的不良預后有關[15-17]。AAPR是血清白蛋白與血清堿性磷酸酶的比值，在一定程度上可反映患者全身炎性反應、免疫力及營養狀態。本結果發現，腎癌組患者的AAPR明顯低于健康對照組，原因可能是低AAPR的腎癌患者自身可能存在較強的炎性反應、營養不良和免疫功能低下等，從而促進了腫瘤的發生發展。研究發現，行根治性腎輸尿管切除術的上尿路上皮癌患者，術前AAPR值降低患者的5年生存率和無瘤生存率更低[18]。且術前AAPR值低的患者腫瘤細胞侵襲性較強，患者術后出現腫瘤復發或死亡的風險較大[19]。本研究也得出預后不良亞組AAPR明顯較預后良好亞組低，與上述研究結果一致。

研究發現，PNI值降低與宮頸癌患者的病理分期、淋巴結轉移、宮旁浸潤相關，且PNI值降低是患者不良預后獨立危險因素[5]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，術前PNI和AAPR降低是影響腎癌患者不良預后的獨立危險因素，說明術前PNI、AAPR值降低，患者自身的營養狀況較差、免疫功能降低，術后可造成殘留腫瘤細胞的再生、復制，進而導致腫瘤的復發，影響患者預后，與既往報道相似[14,20]。同時還需注意腫瘤直徑、病理分期、Fuhrman分級、發生轉移對腎癌患者預后的影響。此外，ROC曲線結果顯示，PNI、AAPR及2項聯合檢測預測腎癌患者不良預后的AUC分別為0.772、0.831、0.906，提示術前聯合檢測PNI、AAPR預測腎癌患者臨床預后的效果更佳，進而有助于指導患者的臨床治療，改善患者預后。

綜上所述，術前PNI、AAPR值降低是腎癌患者預后不良的重要危險因素，聯合檢測PNI、AAPR對評估腎癌患者的臨床預后有較高參考價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

蒲永昌：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；汪勇：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；郭釧：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；劉林海：進行統計學分析