如何正確使用抗菌藥物

□湖北省荊州市第二人民醫院副主任醫師 劉祖春

只有細菌感染性疾病才用抗菌藥物

抗菌藥物指對病原微生物有抑制或殺滅作用，用于防治病原微生物感染性疾病的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等。

在使用抗菌藥物之前，首先應明確所患的疾病是否為細菌感染性疾病。在臨床上，有相當一部分的上呼吸道感染是由病毒引起的，許多膠原性疾病和惡性腫瘤引起的發熱也不是細菌感染引起的，所以不應該使用抗菌藥物，只有被診斷為細菌感染性疾病的患者才可以使用抗菌藥物。

選擇抗菌藥物前需先明確病原菌

在開始用抗菌藥物治療前，首先應及時留取相應標本，進行病原學檢測，以盡早明確其病原菌和藥敏結果，從而選用合適的抗菌藥物。此外，根據感染部位的不同，在抗菌藥物選擇上也有區別，應遵醫囑選用能在該感染部位達到有效抗菌濃度的藥物。

在腦脊液中，第三代頭孢菌素（如頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮和頭孢他啶等）、第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟和頭孢匹羅等）、碳青霉烯類（如亞胺培南和美羅培南等）、萬古霉素和喹諾酮類（如氧氟沙星、左氧氟沙星、環丙沙星和莫西沙星等）能達到較高濃度。因此上述藥物可用于治療腦膜炎和腦膿腫。

在骨組織中，林可霉素、克林霉素、磷霉素、萬古霉素和喹諾酮類可達到的藥物濃度較高。但由于林可霉素、克林霉素和喹諾酮類抗菌藥物易產生耐藥性，故上述藥物可與其他抗菌藥物聯用，首選用于治療骨髓炎和細菌性關節炎。

在泌尿系統中，喹諾酮類抗菌藥物濃度較高，如氧氟沙星、左氧氟沙星、環丙沙星等。上述藥物可首選用于治療膀胱炎和腎盂腎炎。但不推薦莫西沙星，因其在尿液中濃度不高。

在前列腺中，喹諾酮類和大環內酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素）濃度較高。上述藥物可首選用于治療細菌性前列腺炎。

腹腔：在腹腔中，以青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類、莫西沙星、環丙沙星、甲硝唑和萬古霉素濃度為高。上述藥物可首選用于治療腹膜炎、膽囊炎、膽管炎、闌尾炎和胰腺炎。

抗菌藥物講究經驗治療

如果條件限制或病情危急，在未獲得細菌培養及藥敏的結果前，可根據患者的感染部位來推測致病原，再給予抗菌治療。

如患者是皮膚或軟組織感染，則致病菌常為金黃色葡萄球菌，可選用耐青霉素酶的抗菌藥物如苯唑西林，以及第一代頭孢菌素（如頭孢拉定、頭孢氨芐等）、第二代頭孢菌素（如頭孢替安、頭孢克洛和頭孢呋辛等）來進行治療。

如患者是扁桃體炎、肺炎或丹毒，則致病菌常為鏈球菌，可選用青霉素、頭孢菌素或β-內酰胺類抗菌藥物治療（如頭孢哌酮/舒巴坦或氨芐西林/舒巴坦）。如對青霉素耐藥則可選用萬古霉素、第三代頭孢菌素、第四代頭孢菌素、亞胺培南或左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物進行治療。

如是尿路感染、膽道感染、腹膜炎、腦膜炎或肺炎，則致病菌常為腸桿菌或變形桿菌，可選用碳青霉烯類、β-內酰胺類抗菌藥物、喹諾酮類、氨基糖苷類、多黏菌素或替加環素等。

3種情況可聯合用藥

以下3種情況可進行聯合用藥：①病因不明的嚴重感染；②用一種抗菌藥物不能控制的混合感染和嚴重感染；③有些需長期治療的疾病為了防止抗菌藥物產生耐藥可以選擇聯合用藥，如結核病。

從抗菌藥物作用機制來看，可分為以下4類：

Ⅰ類為繁殖期殺菌劑（如喹諾酮類、β-內酰胺類抗菌藥物）；

Ⅱ類為靜止期殺菌劑（如氨基糖苷類、多黏菌素類）；

Ⅲ類為快速抑菌劑（如四環素、氯霉素、大環內酯類、克林霉素）；

Ⅳ類為慢性抑菌劑（如磺胺類）。

聯合用藥一般采用二聯即可（結核病除外），如Ⅰ類和Ⅱ類聯合常可獲得協同作用，原因在于第一類藥物破壞了細菌的細胞壁，有利于第二類藥物進入胞內作用于靶位；Ⅲ類和Ⅳ類聯用可獲得相加作用。殺菌劑和抑菌劑聯用效果不定，如Ⅰ類和Ⅳ類聯用對兩者作用無重大影響或有相加作用，一般不主張聯用；Ⅰ類和Ⅲ類聯用聯合有發生拮抗的可能，因此傳統觀念認為兩者不適宜聯用。

用藥療程要足夠

一般認為服用抗菌藥物治療，最短療程為5～7天。對于一般急性感染疾病在體溫恢復正常、癥狀消失后，要繼續用藥3天；對于敗血癥，應在病情好轉，體溫恢復正常后繼續用藥一周；由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等引起的肺炎及嚴重吸入性肺炎需用藥2～3周；對于心內膜炎需用藥4～6周；對于結核菌引起結核病，用藥至少6～9月。總之，抗菌藥物的用藥療程一定要嚴格遵照醫囑，不可擅自減量或停藥。