血壓未達(dá)標(biāo)，是加倍還是聯(lián)合用藥

□中國人民解放軍第254醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 王 星

筆者日前接診了這樣一位患者：男性，57歲，患高血壓4年，最高時達(dá)160/104mmHg，服用地平類長效降壓藥后降到了130/80mmHg。這幾年一直規(guī)律用藥，可最近3個月血壓升到了156/98mmHg，就自行把地平類降壓藥加倍，但血壓控制仍不理想，于是來門診看病。

我告訴這位患者，根據(jù)臨床觀察，血壓控制不理想時，加倍使用降壓藥并不比聯(lián)合使用降壓藥效果好。于是我給他調(diào)整了降壓藥，在原來的基礎(chǔ)上加用了一種普利類長效降壓藥，這樣可起到1+1＞2的效果。

對于大部分高血壓患者，用藥應(yīng)該遵循以下方案——

第一步：地平、普利、沙坦選一種

確診高血壓后，首選一種長效降壓藥，比如長效的地平類（硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平、馬來酸氨氯地平、非洛地平緩釋片、樂卡地平、拉西地平、貝尼地平、馬尼地平、西尼地平、巴尼地平、地爾硫卓緩釋片等）、長效的普利類（培哚普利、福辛普利、賴諾普利、雷米普利、貝納普利、咪達(dá)普利、西拉普利等）或長效的沙坦類（氯沙坦鉀、纈沙坦、奧美沙坦酯、坎地沙坦酯、替米沙坦、厄貝沙坦等）降壓藥中的一種，每日1次。

第二步：小劑量地平＋普利，或小劑量地平＋沙坦

如果使用一種降壓藥血壓不能達(dá)標(biāo)，那么就進(jìn)入第二步，即如果原來吃的小劑量地平類降壓藥，那么就可以加小劑量的普利或者沙坦類降壓藥；如果原來吃的小劑量普利類降壓藥，就可以加小劑量的地平類降壓藥；如果原來吃的小劑量沙坦類降壓藥，就可以加小劑量地平類降壓藥。

這里需要指出的是，普利類和沙坦類降壓藥不能聯(lián)合使用，因?yàn)樗鼈兺瑢儆谝淮箢愃幬铩?/p>

第三步：全劑量普利＋地平，或全劑量沙坦＋地平

如果小劑量的聯(lián)合用藥仍不能使血壓達(dá)標(biāo)，這時候就需要第三步，也就是在第二步的基礎(chǔ)上，使用加量的方法。將藥量從小劑量逐漸加大至全劑量。

第四步：加用利尿劑

如果全劑量聯(lián)合使用兩種降壓藥仍不能使血壓達(dá)標(biāo)，那就要加用一種利尿劑。在聯(lián)合降壓方案中，常用的利尿劑一般為氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等。

第五步：加用螺內(nèi)酯

如果使用“兩種降壓藥+一種利尿劑”后血壓仍未達(dá)標(biāo)，這種情況就叫頑固性高血壓，這個時候就要加用螺內(nèi)酯。螺內(nèi)酯屬于醛固酮的競爭性抑制劑，有排鈉、保鉀和利尿的作用。

當(dāng)然，上述這些都是臨床指南中的原則性指導(dǎo)建議，具體到每一位高血壓患者身上還要因人而異，任何一次調(diào)整用藥，都應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下完成。

對于高血壓患者而言，除了要堅(jiān)持用藥，一定不能忘記和忽視另一種降壓方法——生活方式干預(yù)。比如，我們常說的運(yùn)動有利于血壓控制，最近又有了新證據(jù)的支持：日前JAMA心臟病子刊上發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，中強(qiáng)度有氧運(yùn)動有助于控制頑固性高血壓患者的血壓。與接受常規(guī)治療的患者相比，同時堅(jiān)持有氧運(yùn)動的頑固性高血壓患者其24小時動態(tài)血壓降低7.1/5.1mmHg，日間血壓降低8.4/5.7mmHg，診室收縮壓降低10.0mmHg。您想想，運(yùn)動對于頑固性高血壓都有如此積極的意義，那么非頑固性高血壓患者如能堅(jiān)持運(yùn)動必將獲益更大。

運(yùn)動只是生活干預(yù)的一部分，高血壓患者一定要堅(jiān)持戒煙限酒、低鹽飲食、不熬夜、心態(tài)平穩(wěn)、控制體重等全面的健康生活方式。對于輕度的新發(fā)高血壓患者，僅通過調(diào)整生活方式，血壓即有恢復(fù)正常的可能。