基于《黃帝內針》理論指導的針刺聯合頸部松解手法治療頸源性頭痛的臨床研究※

王 迪 馬雙雨 米博文 石 雷 龔 龍 張立新

(北京中醫醫院順義醫院骨傷科，北京 101300)

頸源性頭痛(cervicogenic headache，CEH)是指因頸椎或頸部軟組織的器質性或功能性損傷所致的以慢性單側頭部疼痛為主要表現的疼痛綜合征[1]，其發病率在1%～4.6%不等[2-3]。自1983年Sjaastad O[4]首次提出CEH的概念以來，本病迅速得到了國內外學者的重視。在臨床診療過程中，人們對CEH的認識不斷深入，治療手段也不斷豐富。臨床中CEH治療方式繁雜，沒有統一標準。目前CEH治療方法主要有針灸、口服藥物、推拿手法、神經阻滯等[5]。針灸是治療CEH的重要手段，得到了不少學者的肯定[6]。2018-10—2020-05，我們采用基于《黃帝內針》理論指導的針刺聯合頸部松解手法方法治療CEH患者40例，并與單純應用頸部松解手法治療CEH患者40例對照，觀察療效及對頭痛發作情況和頸椎活動情況的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為北京中醫醫院順義醫院骨傷科門診CEH患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組40例，男11例，女29例；年齡25～60歲，平均(45.97±9.73)歲；病程1～18個月，平均(6.32±4.64)個月。對照組40例，男10例，女30例；年齡23～60歲，平均(43.37±11.47)歲；病程1～24個月，平均(8.35±4.87)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照文獻[7]制定，①主要臨床表現：單側頸部或枕部疼痛；頸部活動和(或)頭部維持于非常規體位時可誘發或加重頭痛；負重時疼痛加重；同側的頸、肩或上肢牽涉痛。②體征：頸部僵硬伴活動受限，在上頸椎橫突靠近神經根處和枕神經處有壓痛，可向同側頭面部放射，按壓上頸段或枕部時可誘發或加重頭痛。③影像學改變：X線攝片可呈頸椎小關節紊亂及頸椎退行性變，CT或MRI可有高位間盤突出及項韌帶、黃韌帶的變化。

1.2.2 納入標準 ①符合上述CEH診斷標準，年齡18～60歲；②在本研究入組前1周及治療期間不接受除本研究治療方法外的任何治療方法；③自愿參加本臨床研究，簽署知情同意書，能夠按要求配合完成各項調查。

1.2.3 排除標準 ①有心腦血管疾病、多臟器衰竭或嚴重器質性病變，不能耐受刺激者；②患者患有其他疾病影響疼痛評分或頸椎屈伸、旋轉功能者；③患有顱腦疾患(如腦膜炎、高血壓、動脈瘤、占位性病變等)、神經官能癥等或鼻源性頭痛、牙源性頭痛、三叉神經源性頭痛、緊張性頭痛、偏頭痛；④患者肝、腎功能異常、凝血功能障礙，或患有免疫系統等嚴重原發病；⑤患者有嚴重皮膚病或皮膚破損者或伴有軟組織感染傾向者；⑥患者意識不清或有精神類疾病病史，不能配合研究者。

1.2.4 脫落及剔除標準 ①研究過程中出現嚴重不良事件者；②患者本人或家屬堅決要求中止治療者；③病情進展惡化，需要改變治療方案者；④其他原因不得不終止本研究者。

1.3 治療方法

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上采用基于《黃帝內針》理論指導的針刺方法。根據《黃帝內針》[8]中“同氣相求”“陰陽倒換求”的治療原則選穴(雙側穴位均取雙側)。頭頂屬于厥陰經，取手厥陰心包經的中沖、大陵和足厥陰肝經的中封；頭部兩側屬于少陽經，取手少陽三焦經的陽池和足少陽膽經的丘墟；頭部后側屬于太陽經、督脈，取手太陽小腸經的陽谷和足太陽膀胱經的昆侖，督脈取后溪、申脈。選用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)進行針刺，直刺進針13 mm，平補平瀉，得氣后留針30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療7 d，并隨訪1個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 頭痛情況 比較2組治療前后疼痛數字評分(NRS)[9]、頭痛持續時間及頭痛頻率。疼痛NRS區間為0～10分。0分代表無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，數字越大，代表疼痛的強度越大。頭痛持續時間：記錄患者每次頭痛發作的持續時間。頭痛發作頻率：記錄每周頭痛發作的次數。

1.4.2 頸椎關節活動度(ROM) ROM評分范圍為1～4分[10]：1分表示日常生活中頸椎屈伸、旋轉等活動不受限；2分表示頸椎活動時會產生輕度頸椎疼痛、僵硬等不適，以致活動度略有受限；3分表示因頸椎疼痛、僵硬等不適，頸椎喪失一半以上的活動度，功能影響極大；4分表示頸椎輕微活動即感疼痛難忍，以致基本不能各方向活動。患者根據自己頸椎的功能活動情況進行評分。

1.4.3 安全性評價 觀察并記錄2組治療期間不良反應及并發癥發生情況。

1.5 療效標準 在治療后1個月進行隨訪，參照《中醫病證診斷療效標準》[11]評定療效。治愈：頭痛伴頸部僵硬不適等癥狀完全消失，且隨訪1個月未復發；顯效：頭痛明顯緩解，但有誘因時仍會輕微發作；有效：頭痛等不適較入組時有所改善；無效：治療后癥狀和體征均未改善。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后疼痛NRS、頭痛持續時間及頭痛頻率比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛NRS、頭痛持續時間及頭痛頻率比較

由表2可見，治療后2組疼痛NRS、頭痛頻率均較本組治療前降低(P<0.05)，頭痛持續時間均縮短(P<0.05)，且治療后治療組疼痛NRS、頭痛頻率均低于對照組(P<0.05)，頭痛持續時間短于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后頸椎ROM評分比較 見表3。

表3 2組治療前后頸椎ROM評分比較 分，

由表3可見，治療后2組頸椎ROM評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 安全性比較 2組在研究期間，均未發現明顯不良反應及并發癥。

3 討論

CEH的臨床癥狀多樣，常表現為枕部、耳后部的痠脹疼痛等不適，甚則擴展至頂部、前額、肩部等[12]。目前，CEH的發病機制尚未明確，普遍認可的學說有痛覺神經解剖會聚學說、機械刺激與肌緊張致痛學說及炎性水腫學說等[13]，有必要進一步研究。

中醫學典籍中并無CEH的病名，現代醫家根據其臨床表現將其歸屬于“頭痛”“頭風”“頸項痛”“項痹”等范疇[14]。雖CEH癥狀表現在頭部，實則病位在項。其病機可以概括為脈絡閉阻、清竅不利而痛，或氣血虧虛、清竅失養而痛[15]。針灸與推拿手法都是臨床上治療CEH的常用方法。本研究以《黃帝內針》療法作為針刺的理論基礎。《黃帝內針》源自《內經》，是臨床常用的針法理論之一。其以“陰陽”為核心，以“上病下治，下病上治”“同氣相求”“陰陽倒換求”為治則。陰陽若是失調，則人體內平衡被打亂，疾病始生，《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”《素問·三部九候論》中有云：“無問其病，以平為期。”所以《黃帝內針》治療CEH的主要理論基礎是調節陰陽，使其“陰平陽秘，精神乃治”“陰陽自和者，必自愈”。針灸調節陰陽的作用在《靈樞·根結》中就有記載：“用針之要，在于知調陰與陽。調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏。”《黃帝內針》辨證取穴方法特色鮮明。內針的同氣相求至少分為2個層次，同名經同氣屬于大同氣，三才同氣或三焦同氣為小同氣，三才同氣與經絡同氣必須互參互求。腕踝為上焦，膝肘為中焦，肩胯為下焦，按照同氣相求的原則，本來肩胯問題應求于肩，但是考慮到方便和安全因素，《黃帝內針》的取穴范圍嚴格的限制在肘膝以下，故下焦的問題根據“陰陽倒換求”原則，下焦病變可取上焦天部。根據頭部的歸經原則，頭部巔頂屬于厥陰經，額頭和面部屬于陽明經、任脈，頭部兩側屬于少陽經，頭部后側屬于膀胱經和督脈。頭頸在機體整體中屬于上焦，根據“同氣相求”的原理，頭頸部病變可取腕踝，故選穴可根據頭痛具體部位辨別歸經后再取相應的腕踝部穴位，常取本經絡的經穴，正所謂“經絡所過，主治所及”。例如頭痛以后枕部為主可取穴陽谷、昆侖、后溪和申脈；陽谷和昆侖分別為手太陽小腸經和足太陽膀胱經的經穴，后溪通于督脈，申脈通于陽蹺脈，除具有疏理經氣的作用外，還均具有治療頭痛項強的功效。頭痛部位以巔頂為主，可取中沖、大陵、中封。中沖、大陵為手厥陰心包經的井穴和原穴，功效均以瀉火為主，中封為足厥陰肝經的經穴，肝經會同督脈入于巔，三穴共同起到疏肝瀉火、緩急止痛的作用。頭痛在兩側者取手少陽三焦經的陽池和足少陽膽經的丘墟。手、足少陽經在頭部循行于兩側，而陽池和丘墟均為本經原穴，可起到調理本經經氣、治療偏頭痛的作用。《黃帝內針》的取穴范圍嚴格的限制在肘膝以下[8]，相對于其他針灸療法取穴于頭頸部病變局部范圍內而言，《黃帝內針》療法安全性更高，患者依從性更好。

本研究結果顯示，治療組療效優于對照組(P<0.05)。2組治療后疼痛NRS、頭痛頻率、頸椎ROM評分均較本組治療前降低(P<0.05)，頭痛持續時間均縮短(P<0.05)，且治療后治療組疼痛NRS、頭痛頻率及頸椎ROM評分均低于對照組(P<0.05)，頭痛持續時間短于對照組(P<0.05)。表明采用以《黃帝內針》療法為主的針刺方法聯合頸部松解手法在能夠更好地緩解頭痛程度，降低發作頻率，減少每次頭痛時間，改善頸椎ROM，總體療效優于單純行頸部松解手法治療。此外，2組治療期間均未出現不良反應，安全性較好。

綜上所述，基于《黃帝內針》理論指導的針刺聯合頸部松解手法治療CEH取得了較好的臨床療效，不僅降低了頭痛程度，減少了頭痛時間及頻率，而且提高了頸椎活動度，大大提高了患者的生活質量，其療效優于單純推拿手法治療。此外，治療CEH傳統選穴一般為腦空、腦戶、風池、風府、頸夾脊、天柱、阿是穴等[20]位于頭部的穴位，而《黃帝內針》理論以“陰陽倒換求”為治療總則，針刺取穴范圍嚴格限制在肘膝關節以下，減少了患者的恐懼，故較傳統針刺療法更易被患者接受，是一種理想的治療方法。但本研究仍有樣本量較少、觀察指標不夠充分等局限性。未來需要大樣本、多中心研究獲得更充分的循證醫學證據；由于對CEH的觀察評估在一定程度上需依據患者主觀評判，缺少一些客觀指標，因此不同個體間的評價標準可能存在一定的差異，由此可能對最終評價結果產生影響。