輸尿管軟鏡與微通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療腎結石患者的療效

馬慶紅，陳國強（通信作者），羅建斌，王光智，范大淵，崔得恒

福建省龍巖市第二醫院 （福建龍巖 364000）

腎結石是泌尿外科常見疾病，主要是由于尿液中的某些成分在腎臟內形成結石導致，該病高發于男性群體，患者常伴有腰痛、血尿等臨床癥狀，對患者的生活造成較大影響。目前，臨床主要采用手術治療該病患者，常見術式包括腹腔鏡取石術和和微通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術等，不同手術方式所取得效果也有所差異[1]。微通道經皮腎鏡碎石取石術是以往腎結石患者的首選術式，結石清除率高，但該術式需對腎實質進行穿刺和擴張建立通道，易損傷腎實質及周圍組織。近年來，隨著醫學技術的不斷更新與完善，自然腔道內鏡技術的應用越來越廣泛，輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術因其微創、安全等優勢已被歐洲等國家作為結石直徑<2 cm 患者的一線治療術式，且隨著軟鏡技術不斷完善、臨床經驗積累，使其適應證越來越廣[2-3]。但臨床關于輸尿管軟鏡與微通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療結石直徑2～3 cm 患者的效果仍存在一定爭議。鑒于此，本研究探討腎結石患者采用輸尿管軟鏡與微通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年6月我院收治的腎結石患者86例，隨機分為兩組，各43例。試驗組男31例，女12例；年齡25～63歲，平均（45.87±5.67）歲；結石位置，中上盞27例，下盞16例。對照組男32例，女11例；年齡25～64歲，平均（45.34±5.29）歲；結石位置，中上盞26例，下盞17例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：單發，直徑2～3 cm；滿足手術指征；初次采用本研究手術治療；無精神疾病，能夠進行正常交流。排除標準：伴有尿路感染、嚴重腎積水；輸尿管狹窄或畸形；肝腎功能異常；伴有凝血功能障礙。

1.2 方法

兩組均取截石位，實施全身麻醉，均采用科醫人100 W鈥激光碎石機進行手術，碎石前后需仔細檢查，準確定位結石，避免誤傷周圍組織，并確保碎石干凈。

對照組行微通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術：首先將德國狼牌 Wolf 腎鏡（型號為8964.401）由尿道置入膀胱腔，再將F5輸尿管導管置入，然后協助患者更換體位為俯臥位，墊高腹部，使用B 超定位后，于11肋間、腋后線及肩胛下角線間使用穿刺針穿刺，拔除針芯見尿液流出表示穿刺成功，置入斑馬導絲，切開皮膚，從F10擴張至F18，置入F18工作鞘，成功建立經皮腎取石通道后使用鈥激光擊碎結石（能量0.3～0.6 J，頻率20～30 Hz），自腎鏡鞘中將結石碎塊沖出，之后檢查結石無殘留后置入腎造瘺管，退出工作鞘，縫合皮膚，固定腎造瘺管。

試驗組行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術：由尿道置入輸尿管鏡（沈陽沈大內窺鏡有限公司，型號為SNJ-1），沿導絲進入患側輸尿管并對腎盞進行探查，留置導絲，并放置F12～14輸尿管鏡輸送鞘，之后沿輸送鞘將輸尿管鏡更換成日本Olympus P3輸尿管軟鏡送入腎盞，探查結石，并使用鈥激光碎石（能量0.6～0.8 J，頻率16～20 Hz），盡可能碎成粉末，當結石體積較大時，可使用套石網籃取出，之后進行仔細檢查，清石效果滿意后，留置引流管、導尿管，退出手術器械，結束手術。

1.3 觀察指標

比較兩組結石清除率及腎功能。（1）結石清除率：術后1個月進行X 線或泌尿系B 超檢查，顯示無結石或殘石最大徑<4 mm 則為清除干凈。（2）腎功能：分別于術前、術后24 h 采集患者5 ml 空腹靜脈血，使用瑞典SLIEND 公司生產的S6全自動生化分析儀采用酶聯免疫吸附法檢測肌酐（creatinine，Cr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及血中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）水平。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 結石清除率

試驗組結石清除率為86.05%（37/43），對照組為90.70%（39/43），差異無統計學意義（χ2=0.453，P=0.501）。

2.2 腎功能

兩組術前腎功能指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后腎功能指標均升高，但試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組腎功能比較（±s）

表1 兩組腎功能比較（±s）

注：Cr 為肌酐，BUN 為血尿素氮，NGAL 為血中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白

組別 例數 Cr（μmol/L）術前 術后對照組 43 52.73±7.67 61.45±9.43試驗組 43 52.39±7.58 55.84±8.26 t 0.207 2.935 P 0.837 0.004組別 例數 BUN（mmol/L）術前 術后對照組 43 5.29±1.03 6.86±1.18試驗組 43 5.26±0.98 6.07±1.12 t 0.138 3.184 P 0.890 0.002組別 例數 NGAL（μg/L）術前 術后對照組 43 3.48±1.02 7.38±1.83試驗組 43 3.26±1.05 5.19±1.57 t 0.986 5.956 P 0.327 0.000

3 討論

腎結石的發病率較高，且隨著病情進展，嚴重危害患者健康。目前臨床治療腎結石的方法較多，以手術治療最為有效。既往手術治療多以開放性手術為主，直視下能夠將結石清除干凈，避免結石殘留，減少術后復發風險；但開放性手術創傷較大，患者術中出血量多，不利于術后恢復，整體手術效果并不理想。近年來，微創技術及設備日臻完善，微創手術憑借其獨特優勢，已逐漸取代開放性手術，成為外科臨床的必然趨勢[4]。

微通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術已廣泛用于臨床，具有創傷小、結石清除率高等優勢，治療腎結石的效果已獲臨床認可；但隨著臨床廣泛應用，其弊端逐漸顯現，如術中出血量較多、易損傷鄰近器官組織、術后傷口易感染等，導致患者術后恢復較差[5]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術則是利用人體自然腔道作為手術入路實施操作，對患者造成的創傷較小，出血量少，患者術后恢復更快，且不會對患者腎功能造成影響[6]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術雖然優勢突出，但在臨床應用中需注意以下幾點：若患者伴有尿路感染，需在控制感染后再進行手術，以確保手術的安全性；針對由結石引起尿路梗阻的患者，若術中梗阻解除時出現膿尿，需停止手術，經抗感染治療后進行二期手術；手術過程中，術者操作需謹慎，避免損傷黏膜，減輕手術對患者造成的損傷。本研究結果顯示，兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后腎功能指標均升高，但試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對腎結石患者采用輸尿管軟鏡與微通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療均能獲得較好的結石清除效果，但輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術微創性更高，利于保護患者的腎功能。