優(yōu)質(zhì)護(hù)理在兒童白血病護(hù)理管理中的應(yīng)用進(jìn)展：基于IMB模型的總結(jié)分析

張金鶴 孫曉杰 邵頔 李貴敏

【摘要】目的：以信息-動機(jī)-行為技巧模型為框架歸納優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施，總結(jié)分析其干預(yù)效果，以期今后為臨床護(hù)理人員制定系統(tǒng)、全面的護(hù)理方案提供參考。

方法：通過文獻(xiàn)研究，收集2010年1月至2020年12月國內(nèi)關(guān)于兒童白血病優(yōu)質(zhì)護(hù)理的文章。在此基礎(chǔ)上，引入IMB模型這一健康行為改變模型進(jìn)行總結(jié)分析。

結(jié)果：信息干預(yù)能夠有效的幫助住院患兒緩解焦慮、抑郁等不良情緒;動機(jī)干預(yù)有助于提高患兒治療和管理的依從性;行為干預(yù)在提升護(hù)理質(zhì)量的同時，也有效提高了患者治療滿意度。結(jié)論：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能夠充分發(fā)揮患兒的主觀能動性，強(qiáng)調(diào)情感和動機(jī)在此過程中的重要性，最終在護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度等方面均獲得顯著改善作用。

【關(guān)鍵詞】兒童白血病;優(yōu)質(zhì)護(hù)理;護(hù)理管理;IMB模型

前言

白血病已經(jīng)被認(rèn)為是目前我國兒童和青少年中發(fā)病率最高的惡性腫瘤。患兒急性發(fā)病時會出現(xiàn)發(fā)熱、感染、器官浸潤等臨床癥狀，伴隨呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)功能異常以及嚴(yán)重的免疫功能損傷。目前臨床上治療白血病常用的方法有化學(xué)治療、造血干細(xì)胞移植術(shù)、靶向基因療法、免疫療法等;其中以化學(xué)療法最為常見。但是化療有非常嚴(yán)重的細(xì)胞毒性和藥物副作用，導(dǎo)致患兒化療后身體素質(zhì)和系統(tǒng)功能嚴(yán)重下降。因此，在對患兒實施治療的同時，應(yīng)重視患兒的身心健康，及時給與患兒全面細(xì)致的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，這不僅有助于保證臨床治療效果，也利于提升患兒生活質(zhì)量。但是，傳統(tǒng)的以“疾病”為中心的護(hù)理模式，已經(jīng)不能滿足如今多樣化的疾病護(hù)理需求。因此，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念引入白血病患兒的臨床護(hù)理來改善治療和護(hù)理效果就顯得尤為重要。

1 研究資料與方法

本文采用文獻(xiàn)研究，以“兒童白血病”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”為關(guān)鍵詞，查閱知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，整理近十年（2010年1月1日至2020年12月30日）國內(nèi)關(guān)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念應(yīng)用于兒童白血病護(hù)理管理中的文章，了解其應(yīng)用現(xiàn)狀和護(hù)理效果。在文獻(xiàn)整理的基礎(chǔ)上，引入健康行為改變模型（Information-Motivation-Behavior， IMB模型），從信息、動機(jī)、行為三個維度總結(jié)分析針對患兒及其家屬的護(hù)理干預(yù)行為及干預(yù)效果。

1.1文獻(xiàn)檢索策略

1.2 IMB模型簡介

信息-動機(jī)-行為技巧模型（以下簡稱IMB模型）于1992年首次提出，是目前護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域中實際應(yīng)用較為廣泛的行為改變理論模型之一，主要用于多種慢性病和重大疾病的護(hù)理健康教育。模型以幾個關(guān)鍵組分總結(jié)概括出行為改變過程中的主要影響因素，它將行為改變視為一個過程：首先提供一些信息，使個人認(rèn)識到正確的社會規(guī)范;并創(chuàng)造一個利于督促個體健康行為改變的環(huán)境，增強(qiáng)其行為改變的動機(jī);最后為其提供改變的技巧。與以往的健康相關(guān)行為改變模式相比，該模型在理論上引入了“自我效能”概念，即行為改變的情感過程。當(dāng)個體的健康素養(yǎng)、行為改變動機(jī)和相關(guān)行為技巧都具備之后，行為改變就更易于發(fā)生。

2優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念在兒童白血病護(hù)理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念是將病人的切實需要作為護(hù)理目標(biāo)，夯實護(hù)理理論基礎(chǔ)，落實“以病人為中心”的整體護(hù)理思想。2010年原衛(wèi)生部開展了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，自活動開展以來，該思想在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和臨床護(hù)理領(lǐng)域快速推廣應(yīng)用，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋范圍也在不斷擴(kuò)展，目前已經(jīng)成功應(yīng)用于門診、手術(shù)室、ICU、婦產(chǎn)科、心外科等多個臨床科室;在慢性非傳染性疾病如糖尿病和心血管系統(tǒng)疾病以及癌癥的治療和術(shù)后護(hù)理中，也取得了令人滿意的效果。

在兒童白血病護(hù)理領(lǐng)域，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的實踐和研究也越來越多。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，雖然許多研究都是基于優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念，但不同研究的護(hù)理方案不一而足;部分研究的干預(yù)較為片面，或是只強(qiáng)調(diào)信息和心理干預(yù)，或是只研究行為指導(dǎo)的效果，缺乏系統(tǒng)性和完整性。相關(guān)參考文獻(xiàn)的研究方向詳見圖2。

在所有關(guān)于兒童白血病優(yōu)質(zhì)護(hù)理的研究中，對于并發(fā)癥的發(fā)生率、患者滿意度以及患兒心理狀態(tài)改變的研究很多;而這些指標(biāo)的改善主要是由專業(yè)護(hù)理人員行為干預(yù)帶來的結(jié)局。例如，靜脈穿刺前對患兒的穿刺血管行浸泡、熱敷以及按摩處理，藥物輸注時注意對藥物輸注速度的控制均能減少患兒靜脈炎的發(fā)生;主動以和藹可親的態(tài)度與患兒溝通交流來緩解患兒的負(fù)面的情緒，有助于改善患兒心理狀態(tài)等。但是，對于其他一些比較重要的指標(biāo)，如患兒治療依從性、生活質(zhì)量和遵醫(yī)行為的研究相對較少。這主要是由于這些指標(biāo)不僅和護(hù)理人員的專業(yè)能力有關(guān)，還關(guān)系到患者自身的健康行為以及他們對治療及康復(fù)過程的參與性。有研究發(fā)現(xiàn)，從心理、社會角度出發(fā)建立的行為改變理論在影響健康行為方面效果顯著，有效的行為干預(yù)應(yīng)該以相應(yīng)的理論作為基礎(chǔ)。因此，本文欲引入健康行為改變理論模型（IMB模型）來綜述相關(guān)研究中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)實踐，以期幫助臨床護(hù)理人員對患兒施行科學(xué)、系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理實踐提供參考。

3 基于IMB模型的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)干預(yù)措施分析

優(yōu)質(zhì)護(hù)理的干預(yù)措施是多方面的，各研究中的干預(yù)手段也較為復(fù)雜，下文歸納整理了相關(guān)研究中的具體干預(yù)措施。根據(jù)IMB模型可以將其簡要的歸為三類。信息干預(yù)是指行為改變的相關(guān)理論、知識指導(dǎo)。護(hù)理人員必須清楚患者想要了解什么信息，以及他們應(yīng)該告知患者哪些內(nèi)容。此外，信息干預(yù)時間節(jié)點的把握非常重要，主要分為住院前、住院后、治療前、治療后四個重要節(jié)點;動機(jī)干預(yù)是從個體對健康相關(guān)行為的態(tài)度和信念等方面進(jìn)行的;行為技巧干預(yù)是從實施預(yù)防行為的客觀技巧方面進(jìn)行干預(yù)，著重于指導(dǎo)患者在實際執(zhí)行中建立更安全有利的行為。這三種類別在個體行為改變中互相作用。首先，可以向患者提供具體的疾病相關(guān)信息、知識;其次，可以創(chuàng)造有利于個體觀念轉(zhuǎn)變的氛圍，通過討論增強(qiáng)其動機(jī);最后，可以教會其特定的行為技巧。具體如表1所示。

4基于IMB模型的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)效果

4.1信息干預(yù)措施效果：

由于醫(yī)療領(lǐng)域的信息不對稱以及人們對于白血病談之色變的本能恐懼，身患此病對任何家庭都是巨大的打擊。而且，孩子作為一個家庭的情感寄托和未來希望，一旦患病，不論對患兒本身還是對其父母都會帶來毀滅性的災(zāi)難，焦慮、抑郁、恐懼等心理健康問題頻繁出現(xiàn)。鑒于此，多位研究者以焦慮自評量表（ SAS ）與抑郁自評量表（SDS）為工具，研究了基于信息干預(yù)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在患兒心理健康方面的改善效果，發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理組患兒焦慮與抑郁評分顯著低于常規(guī)護(hù)理組;這些研究的結(jié)果一致性較好，充分說明科學(xué)、及時的信息干預(yù)在緩解患兒緊張、恐懼的不良情緒方面十分有效。

4.2動機(jī)干預(yù)措施效果：

患兒年齡較小，且化療過程中非常痛苦，導(dǎo)致患兒治療依從性較差，患兒及家屬對于治愈的信念不足。有研究人員通過與患兒的交流溝通來評估其實際需求，并采取針對性的措施進(jìn)行干預(yù)，這不僅幫助患兒獲得家庭和社會的鼓勵支持、改善了其對治療的態(tài)度、增強(qiáng)患兒及其父母對于治愈的信心，并有效的提高了患兒對于治療和預(yù)后管理的依從性。

4.3行為干預(yù)措施效果：

患兒本身免疫功能不健全，外加化療的毒副作用影響，使得感染成為白血病最常發(fā)生以及最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的患兒組，其感染發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組;這可能是由于優(yōu)質(zhì)護(hù)理組重視對家屬強(qiáng)調(diào)保持病房環(huán)境清潔以及患兒個人衛(wèi)生，從而有效預(yù)防了呼吸道、口腔、肛周感染的發(fā)生。此外，對患兒日常行為的合理指導(dǎo)，如根據(jù)患兒身體情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動、經(jīng)常深呼吸，有利于患兒身體康復(fù)。患兒飲食方面科學(xué)的指導(dǎo)，能有效減少惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，且合理營養(yǎng)能有效加速患兒身體恢復(fù)。

患者滿意度是評價多種服務(wù)效果的重要指標(biāo)之一;本研究中，患者滿意與否主要源于患兒的疾病治療情況和生存質(zhì)量，而高質(zhì)量的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)有利于實現(xiàn)治療效果最大化。患兒家屬是患兒陪護(hù)的主力，也是患兒日常照護(hù)的主要人員;但是，一般情況下他們不懂如何科學(xué)護(hù)理，此時就需要專業(yè)人員的及時指導(dǎo)和干預(yù)。喬玲的研究中，護(hù)理人員通過指導(dǎo)患兒正確進(jìn)食、及時漱口、保持患兒皮膚清潔，并教會其家屬進(jìn)行病房環(huán)境清潔，有效的降低了感染的發(fā)生率。同時，該研究中優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的患者滿意度評分明顯高于普通護(hù)理組;許多其他類似研究也得出同樣的結(jié)果。這提示在兒童白血病護(hù)理中實施基于優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的行為干預(yù)，能有效提高患兒及其家屬的服務(wù)滿意度。

5 討論

綜上所述，國內(nèi)大部分兒童白血病優(yōu)質(zhì)護(hù)理研究都圍繞護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況和患者滿意度調(diào)查展開，對于患兒焦慮、抑郁情況的研究也較為多見。這些研究的結(jié)果一致，表明優(yōu)質(zhì)護(hù)理能切實有效的改善患兒心理狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生并有效提高患者滿意度。但是，從這些研究的內(nèi)容和主題來看，一些較為重要的結(jié)局指標(biāo)例如患兒依從性、治療不良反應(yīng)、遵醫(yī)行為和患兒生存質(zhì)量等較少被研究人員觀測和研究。這也反映出現(xiàn)階段的優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念在實踐過程中的局限性。因此，今后在兒童白血病優(yōu)質(zhì)護(hù)理實踐中，應(yīng)加強(qiáng)對這些指標(biāo)的關(guān)注和測量。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念內(nèi)涵豐富，干預(yù)措施涉及多個維度;但在具體實施的過程中難以全面落實，且患者的行為模式改變是一個緩慢而艱難的過程。本文引入了IBM模型，從信息、動機(jī)、行為三個維度總結(jié)分析針對患兒及其家屬的護(hù)理干預(yù)行為和效果。分析結(jié)果表明，以信息、動機(jī)、行為為基礎(chǔ)的綜合護(hù)理干預(yù)，不僅能實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念所強(qiáng)調(diào)的“以患者為中心”，實現(xiàn)患者參與、結(jié)果滿意的護(hù)理結(jié)局，還能從心理、并發(fā)癥、生存質(zhì)量、治療依從性和患者滿意度等各個方面達(dá)到較好的結(jié)果，最終提高患兒生存質(zhì)量。前人關(guān)于兒童白血病優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實證研究中沒有引入IMB模型，但有研究所使用的干預(yù)方法也圍繞著健康教育（信息）、心理護(hù)理（動機(jī)）和行為干預(yù)幾個維度展開，說明該模型適用于優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，其研究結(jié)果也證實了在這幾個維度上干預(yù)的有效性。

因此，今后在兒童白血病臨床護(hù)理的過程中，應(yīng)繼續(xù)深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的應(yīng)用，加強(qiáng)該理念與IMB理論模型的結(jié)合實踐，從而完善優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，優(yōu)化護(hù)理結(jié)局。

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作者簡介：張金鶴（出生年1995-），女，山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院碩士二年級在讀，公共衛(wèi)生專業(yè)/醫(yī)院管理方向

通信作者：孫曉杰