脊柱骨折是否需要手術

劉安平

69歲的張先生近日因車禍致腰背部疼痛，活動受限1小時，被家人緊急送往醫院骨科就診。相關檢查顯示，他胸12椎體骨折并椎管狹窄，椎體塌陷近1/2，診斷為胸12椎體壓縮性骨折并不全癱瘓。多位醫生經過深入討論，建議采用微創手術治療。因懼怕手術有風險，張先生和他的家人猶豫不決，期間去外地多家醫院骨科打聽，有的告知只能選擇在全麻下行開放手術解決問題，有的贊同微創手術，還有的認為患者年歲較大，加之伴有一些基礎疾病，不適合手術。打聽來打聽去，更讓張先生和他的家人心里沒底了。那么，脊柱骨折到底要不要手術呢？

是否手術以骨折分型為決定依據

人在遭受交通、意外事故后，可能會引發脊柱骨折。脊柱骨折常發生在胸腰段，會并發脊髓或者馬尾神經損傷，當情況比較嚴重時會導致截癱，甚至危及到生命安全。但具體到每個患者，病情又不盡相同，臨床癥狀也不一樣，是否要行手術治學，臨床主要以脊柱骨折分型為決定依據。

針對下頸椎損傷患者，應根據下頸椎損傷分類評分（SLIC，從骨折形態、間盤韌帶復合體及神經功能狀態等方面評分）來決定治療方式，若SLIC評分>4分，則選擇手術治療；若SLIC評分≤4分，則可根據具體情況選擇非手術治療。對于胸腰椎損傷患者，胸腰椎損傷分類及損傷嚴重程度評分（TLICS，從骨折形態、后方韌帶復合體及神經損傷狀態三方面來評分）應作為是否手術的標準，若TLICS評分≥5分，選擇手術治療；若TLICS評分≤4分，則優先選擇非手術治療。

手術時機選擇也是非常重要的，胸腰椎骨折合并脊髓損傷要盡早手術，可以恢復脊髓功能。如果是脊髓完全性損傷，這種情況比較嚴重，早期手術治療效果并不是很好。部分學者通過臨床觀察得出結論，如果是骨折合并脊髓不完全性損傷，要盡早開展手術，如果是骨折合并脊髓完全性損傷，建議在傷后半月進行手術，這樣效果會更好。對于無嚴重伴發病的患者推薦采取早期手術減壓固定（48小時以內），而對于存在嚴重并發癥并出現進行性神經功能惡化的脊椎骨折患者，推薦在傷后2周內完成手術。

手術方式要綜合考量

手術方式則需要根據患者骨折節段、骨折類型等狀況綜合考量，究竟采用開放手術還是微創手術，開放手術采用后路、前路還是前后路聯合術式等。

要明確，手術的目的主要在于恢復椎管容積、解除脊髓壓迫、恢復傷椎高度、重建脊柱穩定性、糾正脫位及后凸畸形等。對于頸椎椎體骨折，傳統的開放術式手術時間長、出血量大、容易損傷椎動脈及神經根。頸椎前路椎弓根釘鋼板、零切跡融合器等內固定材料的發明，減少了手術創傷，提高了復位效率及椎體穩定性。對于胸腰段椎體骨折，尤其是多節段骨折，傳統開放手術往往需要大范圍剝離椎旁肌肉并對其長時間反復牽拉，極易造成腰背部肌肉的缺血壞死，致使患者術后腰背部僵硬和慢性疼痛等；而經皮微創椎弓根釘技術可以大大減小手術切口、降低出血量、減輕并發癥、加快患者的術后恢復。

注重保守治療，加速康復

如今，非手術治療主要有3種方式，分別是脊柱骨折后早期牽引復位、骨痂初步形成后床上背肌練習及3個月后在后伸支具的保護下慢慢負重行走。可以看出，保守治療已經貫穿于從受傷到到治療，從護理到康復的全程。《中國脊柱手術加速康復——圍術期管理策略專家共識》就提出，建立加速康復外科理念，規范圍術期管理，通過多模式、多途徑、多方法康復功能訓練以減少并發癥，促進神經功能恢復。