雙相Ⅰ型障礙首發(fā)躁狂患者復發(fā)情況及其影響因素分析：基于7年的隨訪研究

蘆云平，崔偉，于超，鄭冬瑞，嚴保平，崔利軍

本文價值：

通過對雙相Ⅰ型障礙（BP-Ⅰ）首發(fā)躁狂患者進行為期7年的追蹤觀察，了解BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者7年內(nèi)復發(fā)情況，并分析影響復發(fā)的相關(guān)因素，為減少復發(fā)、制定干預措施，提供理論依據(jù)。

本文局限性：

本研究結(jié)果只能反映完成7年隨訪患者的特點，因受研究因素影響，只納入了成年患者，未納入未成年患者，此結(jié)果不能代表未成年期患病人群復發(fā)特點，有待今后擴大研究對象，進一步闡明不同年齡人群的BP-Ⅰ復發(fā)特點。

雙相障礙是以躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作循環(huán)交替出現(xiàn)的一類心境障礙［1］，易反復［2］，具有高患病率、高復發(fā)率的特點，終生患病率為2.4%［3］，終身復發(fā)率達90%以上［4］。國內(nèi)外研究共識認為疾病反復發(fā)作，可導致人格改變和社會功能受損［5-6］，預防或延緩復發(fā)已成為雙相障礙的研究焦點［7］。目前有關(guān)復發(fā)風險的研究多基于橫斷面調(diào)查，長期追蹤研究相對較少，結(jié)論缺乏一致性。因此，本研究擬通過對雙相Ⅰ型（bipolar disorder-I，BP-Ⅰ）首發(fā)躁狂患者進行為期7年的追蹤觀察，了解BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者7年內(nèi)復發(fā)情況，并分析影響其復發(fā)的相關(guān)因素，為減少復發(fā)、制定干預措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年10月至2013年10月在河北省精神衛(wèi)生中心門診就診和住院的BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者。納入標準：年齡18～60歲；符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》［8］（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，DSM-Ⅳ ）BP-Ⅰ單次躁狂發(fā)作的診斷標準；楊氏躁狂量表（Young Manic Rating Scale，YMRS）評分≥20分。排除標準：有腦器質(zhì)性疾病和嚴重軀體疾病者；癡呆、精神發(fā)育遲滯、疑似或確診為癲癇者；精神活性物質(zhì)依賴和濫用者；哺乳期和妊娠期婦女；色盲或色弱者。本研究經(jīng)河北省第六人民醫(yī)院倫理委員會審核批準〔編號：冀精倫理（科）201809號〕，并經(jīng)患者或家屬知情同意。根據(jù)隨訪7年的復發(fā)次數(shù)［9］分為兩組，復發(fā)次數(shù)＜4次的患者為低復發(fā)組、復發(fā)次數(shù)≥4次的患者為高復發(fā)組。

1.2 研究方法

1.2.1 首發(fā)時資料 人口學特征：包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、婚姻、職業(yè)、受教育水平；心理認知評估情況：威斯康星卡片分類測 驗（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）、Stroop色-詞關(guān)聯(lián)測驗（Stroop Color-word Association Test，Stroop）、社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）；疾病特征：陽性精神疾病家族史、發(fā)病前有無應(yīng)激性生活事件、是否伴攻擊特征、是否伴精神病性癥狀、YMRS總分；治療情況：急性期治療時間、接受維持期治療情況。

1.2.2 隨訪資料 于2013年10月開始隨訪，分別于第2年、第4年、第7年進行隨訪，共3次。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓、熟悉研究方案的主治及以上精神科醫(yī)師采用DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查患者版［10］（Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders Patient Edition，SCID-I/P）對患者進行診斷復核。根據(jù)患者7年間門診和住院的病歷資料及患者或知情人的訪談完成調(diào)查問卷和量表評估。隨訪內(nèi)容主要包括：第1年內(nèi)復發(fā)情況、只有躁狂發(fā)作情況、是否伴精神病性癥狀，計算7年間不同特征發(fā)作次數(shù)與總發(fā)作次數(shù)的比值，分別為伴精神病性癥狀發(fā)作占比（伴精神病性癥狀發(fā)作次數(shù)/總發(fā)作次數(shù)）、抑郁發(fā)作次數(shù)占比（抑郁發(fā)作次數(shù)/總發(fā)作次數(shù)）、躁狂發(fā)作次數(shù)占比（躁狂發(fā)作次數(shù)/總發(fā)作次數(shù)）、維持治療次數(shù)占比（接受維持期治療次數(shù)/總發(fā)作次數(shù)）；第7年末次隨訪時采用藥物依從性評定量表（Medication Adherence Rating Scale，MARS）評估患者對藥物治療的依從性、采用整體功能評定量表（Global Assessment Function，GAF）評估患者的功能水平。MARS總分為8分，＜6分為依從性差，6～8分為依從性中等，＞8分為依從性好；GAF總分＞70分為社會功能良好，GAF總分≤70分為社會功能不良。隨訪截止時間為2020年10月。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；采用二分類非條件Logistic回歸分析探討復發(fā)的影響因素，Hosmer-Lemeshow檢驗回歸模型的擬合優(yōu)度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 低復發(fā)組與高復發(fā)組首發(fā)時人口學特征、心理認知評估情況、疾病特征和治療情況比較 共入組147例，完成7年隨訪101例，隨訪完成率68.7%（101/147），其中男49例，女52例；低復發(fā)組45例，高復發(fā)組56例。

首發(fā)時，兩組性別、年齡、BMI、婚姻、職業(yè)、受教育水平、WCST中各因子分、Stroop（單字正確閱讀數(shù)、顏色正確閱讀數(shù)、色詞正確閱讀數(shù)）、SSRS總分及各因子分、陽性精神疾病家族史比例、發(fā)病前有應(yīng)激性生活事件比例、伴攻擊特征比例、伴精神病性癥狀比例、YMRS總分、急性期治療時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；低復發(fā)組干擾量正確數(shù)（stroop interference ensues，SIE）低于高復發(fā)組、接受維持期治療者比例高于高復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者首發(fā)時人口學特征、心理認知評估情況、疾病特征和治療情況比較Table 1 Comparison of demographic characteristics，psychological cognitive level，disease characteristics and treatment details between two groups at first episode

2.2 兩組隨訪情況比較 低復發(fā)組中第1年內(nèi)復發(fā)者比例低于高復發(fā)組，只有躁狂發(fā)作者比例、維持治療次數(shù)占比高于高復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組伴精神病性癥狀發(fā)作占比、抑郁發(fā)作次數(shù)占比、躁狂發(fā)作次數(shù)占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者隨訪情況比較Table 2 Comparison of follow-up data between two groups

2.3 兩組依從性、社會功能情況比較 兩組依從性差、社會功能良好比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者依從性、社會功能情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of compliance and social function between the two groups of patients with BP-Ⅰ first-episode mania

2.4 BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者復發(fā)情況影響因素的二分類非條件logistic回歸分析 以7年后復發(fā)情況（賦值：低復發(fā)=0，高復發(fā)=1）為因變量，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義的變量SIE（賦值：實測值）、是否首次接受維持期治療（賦值：是=0，否=1）、第1年內(nèi)復發(fā)（賦值：是=0，否=1）、只有躁狂發(fā)作（賦值：是=0，否=1）、維持治療次數(shù)占比（賦值：實測值）為自變量，進行二分類非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，只有躁狂發(fā)作為高復發(fā)的保護性因素（OR=0.170，P＜0.05），見表4。Hosmer-Lemeshow 檢驗結(jié)果顯示，χ2=4.751，df=8，P=0.784，提示該模型擬合度好。

表4 BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者7年后復發(fā)情況影響因素的二分類非條件Logistic回歸分析Table 4 Unconditional binary logistic regression analysis of the factors possibly associated with recurrence at 7 years after first-episode mania in patients with BP-Ⅰ

3 討論

BP-Ⅰ是最常見的情感障礙，躁狂首發(fā)的患者復發(fā)情況有別于抑郁首發(fā)患者［11］。長期反復發(fā)作會導致家庭和社會疾病負擔嚴重［12-14］。KESSING 等［15］在綜述中提到成人雙相障礙患者第1年內(nèi)復發(fā)率為31.0%～42.0%，而GIGNAC等［16］研究發(fā)現(xiàn)首次躁狂發(fā)作患者第1年內(nèi)復發(fā)率高達58%。本研究通過對BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者進行7年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，第1年內(nèi)復發(fā)率為40.6%，表明需關(guān)注這部分人群，采取干預措施以降低復發(fā)率，從而有利于減輕家庭和社會負擔。

有研究報道，首發(fā)認知功能低下的雙相障礙患者后期復發(fā)率高，并且提出認知功能低下是造成患者多次復發(fā)的原因之一［17］。SIE反映執(zhí)行功能的優(yōu)勢抑制成分，SIE愈大，干擾抑制控制能力愈低［18］。本研究結(jié)果顯示，低復發(fā)組中SIE低于高復發(fā)組，提示首次SIE低的雙相障礙患者，今后可能復發(fā)率相對低。但SIE在Logistic回歸方程中未被篩選出來，以上研究結(jié)果不一致，原因可能與神經(jīng)認知功能受多種因素的影響有關(guān)。

中國雙相障礙防治指南（第二版）未明確提出躁狂首發(fā)時是否需要接受維持治療，只提到多次發(fā)作者，維持期治療時間可為病情穩(wěn)定達到既往發(fā)作2～3個循環(huán)的間歇期或2～3年［4］。本研究結(jié)果顯示，低復發(fā)組中首次接受維持期治療者比例高于高復發(fā)組，提示接受維持期治療者后期復發(fā)率低，所以首發(fā)時也建議進行維持治療，維持期治療時間有待后續(xù)研究進一步闡述。此結(jié)果與指南不一致，原因可能為研究人群及樣本量不同。本研究結(jié)果顯示，低復發(fā)組中1年內(nèi)復發(fā)比例低于高復發(fā)組，提示第1年內(nèi)復發(fā)者，以后復發(fā)率相對高。與GIGNAC等［16］研究結(jié)果一致，所以第1年內(nèi)復發(fā)對雙相障礙的結(jié)局有一定影響。

國外學者研究發(fā)現(xiàn)，首發(fā)躁狂的患者在病程中仍以躁狂發(fā)作為主，其頻率是抑郁發(fā)作的2～3倍［19］。單純躁狂發(fā)作的患者復發(fā)較少，預后相對較好［11，20］。本研究結(jié)果顯示，只有躁狂發(fā)作為7年后BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者復發(fā)情況的影響因素，提示只有以躁狂發(fā)作臨床相的患者，以后復發(fā)率相對低。所以，BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者之后復發(fā)時的主要臨床相可作為復發(fā)風險和預后評估的重要指標，單純躁狂發(fā)作可能有別于躁狂和抑郁交替發(fā)作。

有學者提出有效維持期藥物可降低復發(fā)率［21］，主張維持治療，但也有學者提出是否進行維持治療，應(yīng)綜合風險和獲益的結(jié)果才能決定［22］。本研究結(jié)果顯示，低復發(fā)組中患者維持期治療次數(shù)占比高于高復發(fā)組，提示接受維持期治療能夠有效預防復發(fā)，本研究結(jié)果與中國雙相障礙防治指南（第二版）一致。所以BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者應(yīng)堅持維持期治療。

綜上所述，BP-Ⅰ首發(fā)躁狂患者首次發(fā)病后執(zhí)行功能相對良好的、接受維持期治療的、間期只有躁狂發(fā)作的、維持期治療次數(shù)占總發(fā)作次數(shù)比例高的患者，后期復發(fā)率低；首次發(fā)病緩解后第1年內(nèi)復發(fā)的患者后期復發(fā)率高，因此在減少復發(fā)干預中要考慮到上述因素進行提前干預。其中只有躁狂發(fā)作為影響因素，可能只有躁狂發(fā)作患者有別于躁狂抑郁交替發(fā)作者。

作者貢獻：蘆云平進行研究設(shè)計與實施、文章的可行性分析和撰寫論文；于超、嚴保平進行文獻/資料的收集、整理，數(shù)據(jù)分析；鄭冬瑞、崔利軍進行研究實施、評估、論文的修訂；崔偉進行質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。