股骨偏心距對半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折術(shù)后功能結(jié)果的影響

程文靜，丁國正，謝家兵，龔延海，王林

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 蕪湖241001）

隨著人口老年化的日益加重，老年人髖部骨 折尤其是股骨頸骨折的發(fā)生率正快速上升，股骨頸骨折中約66%是移位型股骨頸骨折［1］，首先，此類骨折保守治療效果較差，容易出現(xiàn)骨折端不愈合、股骨頭缺血壞死等情況；其次，此類治療需長期臥床，加重下肢深靜脈血栓形成及墜積性肺炎、褥瘡等風險，甚至致使患者死亡的發(fā)生，故目前手術(shù)治療被廣泛認可［2］。而對于老年患者，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因其相當于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)花費較少，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間快，術(shù)中出血少，以及圍手術(shù)期并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢逐漸被骨科醫(yī)生所接受［3］。過去的研究一直集中于全髖關(guān)節(jié)術(shù)后股骨偏心距（femoral offset，F(xiàn)O）及術(shù)后功能恢復(fù)，據(jù)報道，在對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行的研究中，F(xiàn)O可影響外展杠桿臂、肌肉力量、關(guān)節(jié)反作用力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［4］，而半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后雙側(cè)FO差值對髖關(guān)節(jié)功能的影響研究甚少。因此，本研究對74例老年股骨頸骨折患者進行回顧性分析，目的是探究老年股骨頸骨折患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙側(cè)FO差值與髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2018年2月至2019年3月在我院接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的74例患者資料進行分析，男22例，女52例；年齡70~86歲，平均（76.4±4.5）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（23.25±1.61）kg／m2，入院行骨盆雙髖X線片、雙髖部CT等相關(guān)檢查明確診斷。患者均簽署知情同意書。納入標準：（1）X線等影像學診斷為移位型股骨頸骨折；（2）年齡≥70歲；（3）無合并嚴重肝腎功能障礙；（4）隨訪時間≥12個月。排除標準：（1）病理性骨折；（2）嚴重凝血功能障礙者；（3）神經(jīng)系統(tǒng)嚴重障礙者。

1.2 治療方法 患者經(jīng)全身麻醉或硬膜外麻醉后，側(cè)臥位于手術(shù)床上，經(jīng)后外側(cè)入路逐層切開筋膜分離肌肉，打開關(guān)節(jié)囊暴露出骨折端，屈膝內(nèi)收內(nèi)旋使之脫位，使用取頭器取出股骨頭，選用骨刀等手術(shù)器械對股骨端進行修整，將髖部維持在屈曲狀態(tài)，使用髓腔銼進行擴髓，依次由小到大打入股骨柄假體模體，根據(jù)模體及患者髓腔情況選用合適的股骨柄假體，而后牽引復(fù)位假體關(guān)節(jié)并檢查其活動功能良好，大量生理鹽水沖洗后撒入萬古霉素，根據(jù)切口放置合適的引流裝置，逐層縫合。術(shù)后第2天即開始進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標 為使得攝片結(jié)果符合評估要求，患者取仰臥位，雙腿向內(nèi)旋轉(zhuǎn)15度，X線束以恥骨聯(lián)合為中心，拍攝前后髖關(guān)節(jié)X線片。觀察的項目包括術(shù)后第1天的雙髖部FO，F(xiàn)O定義為股骨頭旋轉(zhuǎn)中心到股骨干長軸的垂直距離，見圖1。計算術(shù)側(cè)與健側(cè)FO的差值。記錄患者第6、12個月時的髖關(guān)節(jié)Harris評分。

圖1 FO測量示意圖

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，利用Kolmogorov－Smirnov檢驗數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性，利用Pearson相關(guān)分析分析雙側(cè)FO差值與術(shù)后第6、12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分的相關(guān)性，若提示相關(guān)性顯著，則進一步利用線性回歸分析雙側(cè)FO差值與術(shù)后第6、12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分線性關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

74例患者住院時間7~15 d，平均（9.3±2.1）d；健側(cè)FO平均值為46.13±3.04，術(shù)后雙側(cè)FO差值為4.71±1.90；術(shù)后第6、12個月患側(cè)的髖關(guān)節(jié)Harris評分分別為（69.82±7.67）分、（80.54±7.16）分，均顯著高于術(shù)前（40.57±6.73）分。

Pearson相關(guān)分析顯示術(shù)后雙側(cè)FO差值與術(shù)后第6及第12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分呈負相關(guān)（r＝－0.916、－0.887，P＜0.01）。線性回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后雙側(cè)FO差值與術(shù)后6個月Harris髖關(guān)節(jié)評分呈 顯著 線 性 負 相關(guān)（β＝－2.035，P＜0.05），擬合優(yōu)度檢驗決定系數(shù)R2＝0.767；雙側(cè)FO差值與術(shù)后12個月Harris髖關(guān)節(jié)評分呈顯著負相關(guān)（β＝－1.673，P＜0.05），擬合優(yōu)度檢驗決定系數(shù)R2＝0.832，顯示擬合效果較好，術(shù)后雙側(cè)FO差值較大程度地影響了術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能，見表1。

表1 術(shù)后雙側(cè)FO差值與髖關(guān)節(jié)功能評分的線性回歸分析

3 討論

近年來，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙側(cè)FO不一致已經(jīng)引起了越來越多骨科醫(yī)生的關(guān)注，術(shù)后雙側(cè)FO增加或減少都可能會導致術(shù)后步態(tài)障礙、髖關(guān)節(jié)活動范圍異常以及術(shù)后活動疼痛等［5］。本研究對74例老年股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后雙側(cè)FO差值越大，患者髖關(guān)節(jié)功能越差。為預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙側(cè)FO差值較大可將圍手術(shù)期模板或術(shù)中使用股骨和骨盆標志性解剖結(jié)構(gòu)作為預(yù)防FO差異的參考［6］。根據(jù)我們的經(jīng)驗，復(fù)位后檢查軟組織張力，術(shù)中檢查活動度以及手術(shù)中與對側(cè)腿的比較，都可以判斷FO是否合適。

老年性股骨頸骨折的治療核心原則是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，使其能夠盡快活動，并盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷、失血和翻修風險［7］。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是受到專家們普遍認同的［8］。術(shù)后術(shù)側(cè)FO的充分恢復(fù)是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能結(jié)果的一個至關(guān)重要的因素，既往的研究除對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、下肢總長度和聚乙烯磨損的影響外，還對無撞擊活動范圍和術(shù)后外展肌生物力學的影響進行了深入研究［9］，但術(shù)中重建FO的重要性似乎并未被充分的理解。本研究發(fā)現(xiàn)FO的偏移與髖關(guān)節(jié)功能呈顯著負相關(guān)，Kizkapan等［10］通過回顧性研究分析了208例患者，認為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位與股骨頭假體的擠壓以及FO有關(guān)，而與臼杯的位置無明顯相關(guān)，Hsu等［11］的研究認為老年患者股骨頸骨折雙極半人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期髖臼失效與腿長的增加有顯著的相關(guān)性，而雙腿長度差異又與FO緊密相關(guān)。然而Perttunen等［12］對患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的研究發(fā)現(xiàn)臼杯的前傾為主要影響因素，F(xiàn)O的偏移未起到明顯作用，我們認為這未能考慮到FO差異對于髖關(guān)節(jié)生物力學的影響，單純地分析角度未能考慮力臂的因素。而本研究發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)后雙側(cè)FO的差值增加，患者術(shù)后第6、12個月髖關(guān)節(jié)功能評分越低，故我們認為術(shù)中重建FO至關(guān)重要。本研究也有一些缺陷，使用X線片對FO進行測量可能會引起一定的誤差、產(chǎn)生一定的偏倚；研究對象例數(shù)較少需要增加樣本量來進一步完善。

綜上所述，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不能忽視術(shù)后雙側(cè)FO差值的存在，必須重視重建FO，術(shù)前做好嚴密計劃，術(shù)中準確測量，以保證患者術(shù)后獲得良好的功能恢復(fù)。