經皮球囊后凸成形術治療類風濕關節炎合并骨質疏松性椎體壓縮骨折的影像學和臨床效果

崔峰，趙志堅，史君，丁丁

（商丘市第一人民醫院 急診創傷外科，河南 商丘476100）

類風濕關節炎（RA）是常見的自身免疫性疾病，病程長、病情呈進行性，發病率為0.5%～1%。骨質疏松為RA的常見并發癥，研究［1］指出，約30%的RA患者并發骨質疏松，約為非RA患者的2倍。RA早期可出現骨骺骨質疏松及關節周圍不可逆骨質破壞，進一步繼發全身骨質疏松，甚至出現骨質疏松性骨折。隨著RA病程的延長，變形關節骨質疏松性骨折的發病風險升高。骨質疏松患者因骨強度降低可增加骨折發生風險，其中骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）發生率最高［2］。少數患者可通過保守治療改善癥狀，然而保守治療期間患者需忍受強烈疼痛，且OVCF會嚴重干擾患者的正常生活，降低生命質量。經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）是一種新型的治療手段，可幫助患者恢復傷椎的解剖結構，緩解患者疼痛。本研究探討PKP治療RA合并OVCF患者的影像學和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2018年9月至2019年9月我院收治的100例RA合并OVCF患者為研究對象。100例患者年齡38～76歲，平均（57.86±8.26）歲；男性13例，女性87例；體質量指數 （23.21±3.24）kg／m2，骨密度 （0.54±0.11）g／cm2；骨折位置：T105例，T118例，T1230例，L129例，L218例，L310例。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準納入標準：①確診為RA；②影像學結果提示單節段胸腰椎骨折；③未合并脊髓或神經根損傷；④患者對本研究知情。排除標準：①多節段骨折；②椎體存在占位病變需手術治療；③嚴重心肺功能不全，不能耐受手術治療。

1.3 治療方法PKP術：全麻后，取俯臥位，在C型臂X線機透視下確定骨折位置，體表定位；局麻后置入穿刺套管針，C臂透視下穿刺針置于病椎弓根外上象限，穿透第1層皮質骨，進入椎弓根后在X線機透視下再次確定穿刺的位置、方向。X線機正位透視下針尖位置位于椎弓根內側緣的外側，側位顯示針尖達椎體前中1／3處，靜滴80 mg甲潑尼龍，擴張球囊。連接氣囊，將氣囊推入椎體前中1／3，球囊擴張部位定位于椎體中心，壓力＜200 mm Hg。骨水泥呈濃稠漿狀，抽出氣囊，注入骨水泥，邊注入邊觀察彌散情況，待骨水泥充分彌散后停止。待骨水泥硬化，緩慢旋轉拔除穿刺針，無菌敷料包扎。

1.4 觀察指標①影像學指標：利用X線檢查測量椎體前緣、中緣高度以及傷椎后凸角。②利用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者的疼痛程度，利用Oswestry功能障礙指數（ODI）評分評價患者的功能恢復情況。

1.5統計學方法采用SPSS 21.0軟件處理數據，計數資料［n（%）］采用χ2檢驗，計量資料（±s）采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果100例RA合并OVCF患者均順利完成手術，手術時間（63.54±17.67）min，術中出血量（28.59±10.23）mL，隨訪時間6～8個月，平均（7.08±0.26）個月。100例患者中3例（3.00%）發生椎間隙滲漏，5例（5.00%）發生椎旁軟組織滲漏，3例（3.00%）發生切口愈合延遲，對癥處理后消失。

2.2 PKP術后影像學結果患者術后1 d的椎體前緣高度、椎體中緣高度均高于術前 （P＜0.05）；術后3個月、6個月，椎體前緣高度、椎體中緣高度與術前及術后1 d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 d、3個月、6個月，傷椎后凸角均低于術前（P＜0.05）；術后3個月、6個月的傷椎后凸角與術后1 d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 RA合并OVCF患者PKP術后影像學結果（±s）

表1 RA合并OVCF患者PKP術后影像學結果（±s）

指標 術前 術后1d 術后3個月 術后6個月F P前緣高度（mm） 18.62±0.74 21.06±0.51 19.84±0.55 19.56±0.51 3.552 0.024中緣高度（mm） 19.52±0.85 23.15±0.91 21.74±0.75 20.16±0.65 3.908 0.019傷椎后凸角（°） 17.55±0.68 14.14±0.46 13.81±0.43 13.66±0.31 3.161 0.032

2.3 PKP術后臨床結果術后1 d、3個月、6個月的VAS評分、ODI評分均低于術前（P＜0.05）；術后3個月、6個月的VAS評分、ODI評分均低于術后1 d（P＜0.05）；術后3個月與術后6個月的VAS評分、ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 RA合并OVCF患者PKP術后臨床結果（±s，分）

表2 RA合并OVCF患者PKP術后臨床結果（±s，分）

指標 術前 術后1d術后3個月 術后6個月 F P VAS評分7.43±1.15 5.25±1.10 1.53±0.52 1.32±0.13 5.264 0.005 ODI評分81.54±0.96 39.56±2.94 30.13±1.89 28.64±2.55 15.648 0.000

3 討論

RA是一種自身免疫系統疾病，主要以持續性滑膜炎及關節侵襲性損傷為特征。RA隨著骨微結構的破壞及骨量減少，可進展為骨質疏松［3］。骨質疏松以骨小梁變細、間隙增寬、骨組織脆性增加為主要特征，極易并發骨折，其中以OVCF較為多見［4］。手術為治療OVCF的主要手段，開放性手術的創傷大，考慮到RA合并OVCF患者可能合并多種基礎疾病，內固定治療的失敗風險較高，故本研究將PKP用于患者的治療。

本研究結果顯示，PKP術后1 d患者的VAS評分、ODI評分均顯著降低，提示PKP手術可快速緩解患者的疼痛并恢復傷椎的部分功能。PKP手術期間通過在傷椎中注入骨水泥，保持椎體的穩定性，減輕疼痛，改善患者的運動功能。術中球囊擴張有利于幫助傷椎恢復生理結構，減少骨折端對骨膜及周圍組織的刺激［5］。此外，骨水泥注入后固化速度快，骨水泥固化期間產生的熱量可導致周圍神經組織發熱，緩解周圍組織痙攣［6］。本研究結果顯示，術后傷椎的椎體前緣、中緣高度均較術前升高，后凸角均較術前縮小。PKP治療期間在球囊的擴張作用下可充分擴張椎體間隙，降低椎體間隙壓力，壓力降低后利于骨水泥的充分彌散，保證骨水泥與骨折骨的充分結合，對恢復傷椎椎體高度、矯正椎體后凸角具有積極作用［7］。球囊擴張過程中產生的緩慢壓縮作用，可壓實椎體周圍空腔的松質骨，防止骨水泥滲漏［8］。本研究采用單側椎弓根入路術式，在保證骨水泥均勻分布的同時，可減少椎體承受軸向負荷時的側向壓力［9］。PKP手術為經過球囊擴張后，利用壓力注射系統注入骨水泥，故術后可能發生骨水泥滲漏及脂肪栓塞綜合征［10］。PKP術中利用球囊擴張減小壓力，在一定程度上可防止因高壓注射引起的骨水泥滲漏。球囊擴張作用可造成骨質疏松的傷椎骨碎屑或脂肪粒被壓入肢體靜脈，導致脂肪栓塞綜合征的發生［11］。本研究中，術中緩慢擴張球囊，并且每次定量推注骨水泥后暫停，待彌散完全后再次注射；同時擴張前靜注甲潑尼龍，對減少脂肪顆粒的產生具有一定的積極作用。

綜上所述，PKP可快速緩解RA合并OVCF患者的疼痛癥狀，改善肢體功能障礙，恢復椎體高度及后凸角。