批注式電子護理文書質控方案在護理病歷管理中的應用效果

孔麗惠 朱惠璇 何杏芳

護理文書是醫療病歷的重要組成部分,是護理人員對住院患者病情發展和變化的記載，展現患者治療及護理的全過程[1-2]。2018 年10 月1 日起，《醫療糾紛預防和處理條例》明確規定患者有權查閱、復印包括護理文書在內的全部資料。因此,護理文書書寫質量越來越受到各級醫療管理部門的重視[3]。隨著科技的不斷發展，電子護理文書系統已經廣泛應用于臨床,在電子護理文書的質控過程中，常發現記錄時間不正確、記錄缺乏完整性、計量錯誤、漏項缺項等質量問題，環節質量的實時監控以及三級質控體系管理是電子護理文書質量控制的重要環節，是保證終末病歷質量的前提[4-5]。臨床上常用的文書質控方法為護理文書環節質控本[6]，質控本的使用過程中經常出現漏登記、增加臨床護士的工作量、沒有及時修改錯誤文書等問題，增加出院質控環節的壓力。我院從2019 年12 月開始全面開展三級質控聯合批注式電子護理文書質控方案，通過改進質控模式，細化流程，大大提高了終末病歷質量。

1 資料與方法

1.1 病歷選擇

選取2019 年11—12 月我院口腔頜面外科出院護理病歷共126 本，其中2019 年11 月出院病歷67本為對照組，2019 年12 月出院病歷59 本為觀察組。納入條件：住院天數≥7 d 的住院病歷；在我院行手術的住院病歷。排除條件：非計劃二次手術及以上的病歷；危重癥患者的病歷；患有嚴重基礎病的病歷。對照組平均住院時間14.39±6.76 d；平均護理文書頁數7.27±7.22 頁。觀察組平均住院時間13.15±5.26 d；平均護理文書頁數5.83±5.20 頁。兩組平均住院時間、平均護理文書頁數比較差異無統計學意義（P>0.05）。參與調查的質控人員19 名，入選條件：管床護士為本科室N1 級（工齡1～3 年）、N2 級（護師或工齡3 年以上）護士；出院質控為組長N3 級(主管護師或工齡10 年及以上)護士。其中N1 級護士2 名，N2 級護士11 名，N3 級護士6 名。

1.2 護理文書質控方案

1.2.1 對照組 實行護理文書環節質控本質控方案，質控本內容包括床號、姓名、檢查人、存在問題、責任人、修改簽名。一級質控由各管床護士共同參與，每人分管2～3 個床位，每周至少1 次對自己所管床位的護理文書進行質控,發現問題按照質控本要求記錄[6]，責任人上班后及時查找質控本并修改錯誤文書。二級質控由本科室組長負責，組長每日檢查組員文書質控及修改情況，以及當日出院病歷質控，及時反饋進行整改。每月文書總質控員抽查質控情況，若問題未能解決則及時在科室例會上做出反饋與整改。三級質控由護士長負責，每天對3 d 內出院病歷實行終末質控以及對危重癥患者病歷的核查、抽查其他運行病歷的質控情況。每月與總質控員進行病案的檢查及問題分析。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上將質控方式改為批注式電子護理文書質控，并細化流程，明確三級質控人員的分配及崗位職責。管床護士使用批注式電子文書質控方案每周至少1 次負責質控自己所管患者的運行護理文書書寫情況。當責任修改人登錄護理文書系統時，系統彈出對話窗，雙擊即可進入需要修改的界面進行相關處理，修改后點擊解決即可。若沒及時修改，下次登錄系統時會再次彈出對話框提醒，直至修改完成為止。

在電子護理文書系統上，所有護理文書均可實時批注，并自動關聯責任人和責任科室，完成批注后將批注內容實時反饋給相關責任人以及責任病區，文檔中的批注內容按Word 批注的顯示格式進行展現，責任護士可以直接在文檔進行相關處理。系統中病區白板作為病區重要信息的一個綜合展示窗口，顯示每位責任修改人需要修改的內容，相關責任人點擊即可進入修改界面。

1.3 觀察指標

（1）參考衛生部《電子病歷基本規范》以及廣東省衛生廳《臨床護理文書規范》等相關護理文書規范作為評價標準，質控護理文書里面的所有護理文件包括入院評估單、健康教育單、體溫單、護理記錄單、跌倒/墜床風險評估單、壓力性損傷風險護理單、營養風險篩查評估表、疼痛評估與護理記錄、微量血糖檢測記錄單、護囑單。分析每本病歷出院質控所需時間、出現錯誤的次數。

（2）自制“電子護理文書質控方案護士滿意度調查表”，使用第三方網絡軟件發放，調查方案使用前后護士的滿意度，分為滿意和不滿意2 項。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用Fisher 精確概率檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病歷出院質控所需時間、出現錯誤的次數比較

觀察組病歷出院質控所需時間短于對照組，出現錯誤的次數少于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組病歷出院質控所需時間、出現錯誤的次數比較

2.2 使用批注式電子護理文書質控前后護士滿意度比較

使用批注式電子護理文書質控后護士滿意度高于使用前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 使用批注式電子護理文書質控前后護士滿意度比較

3 討論

蔡珊珊[7]研究顯示臨床上常用護理文書環節質控本，質控本的記錄內容主要包括質控時間、質控人、問題闡述、護理文件內容及頁碼、責任修改人等[8]。在繁忙的臨床護理工作實踐中發現，手寫質控本增加了護士工作量，轉抄質控本時常有字跡潦草、模糊等導致漏修改、重復書寫等情況。每次護士上班都要翻找質控本，查看有無需要修改的錯誤文書，耗時耗力，導致經常忘記修改，影響出院病歷質控環節，而且護理質量管理數據的收集，難以在質控本上體現。

本研究結果顯示，使用三級質控聯合批注式電子護理文書質控方案后，終末護理文書缺陷顯著減少。原因分析：批注后將批注內容實時反饋給相關責任人以及責任病區，責任護士可以直接在登錄系統后進行相關處理，護士能及時、準確地修改錯誤文書。如果忘記修改，下一次登錄系統時會再次提醒，直至修改完為止。病區白板公開修改護士以及修改內容，從而引以為戒，相互監督及提醒。護理文書質控實施電子化，可大大提高護士書寫、修改效率，且不存在手工轉抄質控本字跡潦草、模糊等情況。通過實時有效的環節質控，可以有效地保證病歷及時性和真實性,真正達到提高病案質量的目的[9]。

不斷改進科室中護理文書質控的環節，重新細化流程，明確科室各人的職責。在一級質控管理中全員質控，每位管床護士所管床位只有2～3 張床，只需花費較少的時間即可檢查完所管床位的運行護理文書，并通過批注即時關聯修改者，減少尋找以及手工書寫質控本耗費的時間。組長通過系統一級質控審核痕跡以及白板的提示，即可查看組員的質控及修改記錄，起監督管理的作用。在積極有效的一級質控基礎上，運行病歷的合格率明顯提高，更有利于二級三級質控的實施，出院質控環節所需時間較前大大減少，有效分解了科室人員的工作量[8]。

臨床護理工作的繁重以及低年資護士經驗的不足，導致書寫護理文書時出現較多錯誤和缺陷，病歷質量降低，需花費較多時間進行病歷的質控與修改，導致不能準時下班，增加護士壓力。高效智能的質控模式在電子信息化的現在，能最大限度地提高工作效率，減輕護士工作壓力，從而提高護士滿意度，使滿意度從31.58%提高到100%。

通過系統建立質控問題反饋機制，實現質控問題處理過程管理，所有批注問題均可查詢并追蹤處理動態，還可以進行各類差錯數據統計分析，給護理質量檢查和控制提供了便捷可靠的數據支持[10]。傳統的護理文書質量管理中，各文書信息均需人工查閱、抄寫、統計、分析、存檔，效率極低[11]。在完善電子信息系統后，通過既往批注的文書問題分類，相關文書質控信息可隨時查閱、統計分析，極大降低時間成本，提高護理管理效率。

綜上所述，此方案優化了臨床電子護理文書環節質控流程,有效改善了護理人員對工作中存在的問題的改正執行效率[7]，實現實時管理，大大節約了護士的管理時間成本,也能實現醫院信息化管理的要求和趨勢[12]。本質控方案暫時實行于第一第二級質控，未來將完善電子護理系統三級質控網，優化系統配置，助力臨床護理管理。