多崗協作血糖強化管理在冠狀動脈旁路移植術后患者中的應用

劉天玉 王宇

冠心病系世界性人群主要死因與疾病負荷之一，冠狀動脈旁路移植術（CABG）對該病癥具有積極治療效果[1]，糖尿病做為冠心病等危癥而存在，高達50%的CABG 患者并存糖尿病疾病[2]。受術后激素失衡的影響，CABG 合并糖尿病患者術后處于能量代償應激狀態，嚴重擾亂內環境穩定性，血糖波動范疇增大[3]，顯著損及患者腎腦心功能與切口愈合進程[4]，并發癥風險上漲明顯[5]，對于血糖有效管理的需求迫切而現實[6]，本研究采用多崗協作血糖強化管理對CABG 術后患者施加干預，效果較好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1—12 月醫院行CABG 治療的冠心病合并糖尿病患者90 例為研究對象，納入條件：糖尿病史，入院空腹血糖值≥7.0 mmol/L 或者住院期隨機血糖值≥11.1mmol/L，患者均知情同意。排除條件：并存1 型糖尿病，并存酮癥酸中毒，并存免疫系統疾病，并存結締組織疾病，惡性腫瘤，肝腎衰竭，糖皮質激素應用者，瓣膜手術者。將2020年1—6 月收治的45 例患者設為對照組，其中男25例，女20 例 ；平均年齡51.36±8.78 歲。將2020年7—12 月收治的45 例患者設為觀察組，其中男26 例，女19 例；平均年齡51.57±8.59 歲。兩組CABG 合并糖尿病者在性別、年齡方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 接受常規模式護理干預，每6 h 行中心靜脈壓及生命指征監測1 次，心電、血氧及血壓行連續性監測，每日空腹及3 個餐次后的2 h 行血糖監測，以病情為據遵囑提供降糖用藥護理，自ICU 轉入心外科病區當日，由責任護士向患者及家屬行運動與用藥、飲食與血糖監測等相關知識的健康宣講，做好24 h 出入量記錄。

1.2.2 觀察組 接受多崗協作血糖強化管理，具體實施方式如下：

（1）構建多崗協作血糖強化管理團隊：由心外科、內分泌科專科醫師各3 名、3 名糖尿病健康教育護士、5 名心外科專科護士、1 名營養管理師構建多崗協作血糖強化管理團隊，所有團隊成員皆具備專科工作經歷5 年以上，并取得相關執業證書，項目實施前，糖尿病健康教育護士開展面向心外科專科護士的血糖管理培訓，為時1 周，集中面授，每日60 min，培訓內容涉及糖尿病飲食、運動、血糖監測、用藥、胰島素注射、糖尿病并發癥、CABG術后血糖異動機制及危害性、CABG 術后多崗協作血糖強化管理價值與方案等。

（2）多崗協作血糖強化管理的實施：①內分泌專科醫師在心外科專科護士協作下，每日對CABG術后患者行遠程或床旁查房，以血糖動態情況調整血糖管理方案。②營養管理師按需對CABG 術后患者行營養會診，與心外科專科責任護士協商擬訂個體化、可行性飲食管理方案并督導落實。③糖尿病健康教育護士每日CABG 術后患者床旁護理查房，以查房對象血糖狀況、病情等為據提供糖尿病管理知識宣講，內容涉及疾病飲食與運動管理、用藥與監測管理、情緒與并發癥管理、胰島素注射等，針對查房對象的血糖管理依從性行跟進式持續管理。④強化血糖監測管理。心外科專科護士嚴格執行每日八次血糖監測活動，監測時機包括晨起空腹、三餐前、三餐后2 h、晚臨睡前，及時就護理對象血糖異動情況與醫師做出專項溝通，確保用藥劑量的適時合理調整；以中國2 型糖尿病防治指南（2017）版為據實施圍術期血糖管理活動，將護理對象血糖（住院期）控制于較為安全的7.8～10.0 mmol/L；以營養管理師個性化飲食方案意見為據，結合血糖監測數據行飲食與運動方案調整，飲食管理原則秉持總熱量嚴格控制、低脂低鹽、優質蛋白質飲食，每日攝入鹽量、總脂肪及蛋白質攝入占比行細化量化控制；督導護理對象落實科學安全有效運動治療方案；監測到患者隨機血糖≥10.0 mmol/L 時，應用胰島素治療方案，由心外科專科護士以中國糖尿病藥物注射技術指南（2016）版為據實施胰島素正確注射，確保胰島素安全有效用藥；晚夜班當值護理人員強化護理巡視，尤其是加強對老年患者的關注，控制夜間低血糖事件的發生風險。

1.3 評價指標及方法

（1）血糖監測：CABG 合并糖尿病者轉至心外科普通病室3 d 內的日均血糖水平、每日血糖波動幅度[7]。

（2）血糖管理護理滿意度測評：包括管理理念、管理人員、管理方式、管理內容與管理成效5 項，每項為0～10 分，分值愈高提示CABG 合并糖尿病者對血糖管理護理滿意度愈高。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析和處理，計量資料用“ 均數±標準差 ”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組日均血糖水平、每日血糖平均波動幅度的比較

干預后，觀察組CABG 合并糖尿病者干預后日均血糖水平、每日血糖平均波動幅度均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組日均血糖水平、每日血糖平均波動幅度的比較 (mmol/L)

2.2 干預后兩組患者護理滿意度評分比較

干預后，觀察組CABG 合并糖尿病者干預后血糖管理護理滿意度評分值高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預后兩組患者血糖管理護理滿意度評分的比較

3 討論

糖尿病被公認為是冠心病的等危癥疾病，在接受CABG 治療的冠心病患者中并存糖尿病者占比接近50%，術中、術后創傷應激可引發受術者能量及物質代謝紊亂問題，故CABG 合并糖尿病者術后血糖異動情況極為普遍，會誘發患者的全身性氧化應激與炎性反應，使之微血管及心肌受損，傷口愈合困難，術后肺部感染、房顫等并發癥高發，預后質量堪憂[7-8]。CABG 患者術后于ICU 短暫停留病情穩定后會轉回心外科繼續術后康復管理，心外科護理人員因缺乏血糖管理專科素質多無力為CABG 合并糖尿病者提供積極見效的術后血糖管理服務，置該類患者于術后血糖異動發現及控制困難的危險境地。探討適用于心外科CABG 合并糖尿病患者的術后血糖管理模式至關重要。

本研究采用多崗協作血糖強化管理對CABG 術后患者進行干預，表1 所示，觀察組CABG 合并糖尿病者干預后日均血糖水平、每日血糖平均波動幅度明顯低于對照組，提示多崗協作血糖強化管理模式有助于降低患者的術后血糖波動程度。CABG 患者術后3 d 均處于血糖劇烈波動高危時期，術后首日在ICU 就治期間一般均可獲得血糖的強化監測管理，但術后2～3 d 自ICU 轉入心外科病室后則多處于血糖管理疏忽狀態，這與心外科專科護士非糖尿病專科護士的客觀現狀密切相關。多崗協作血糖強化管理模式的實施，將CABG 術后血糖管理主體人員自心外科專科護士擴充至心外科與內分泌科專科醫師、營養管理師、糖尿病健康教育護士，大力夯實了血糖管理專業化基礎[9]，心外科護士在接受專項培訓后具備了一定的正規血糖管理能力，提高了血糖綜合管理護理舉措的落實度[10]，營養管理師、內分泌專科醫師直接間接參與CABG 患者術后血糖管理活動，確保糖尿病飲食管理、用藥管理方案等的專業化與實時動態適用性調整，糖尿病健康教育護士以自身優勢開展系統化宣教活動，催生CABG患者自身糖尿病管理主觀潛能，提升患者及家屬對糖尿病管理舉措的配合依從性[11]，多崗工作人員就CABG 術后患者的血糖管理進行信息共享與協作管控，在發揮各自專業優勢的同時高效協作運行，最終實現了較好的術后血糖波動控制效果[12]。

表2 顯示，觀察組CABG 合并糖尿病者干預后血糖管理護理滿意度評分明顯高于對照組，究其原因，多崗協作血糖強化管理以多學科管理理念為指導，管理理念積極先進，將多個可在CABG 術后患者血糖管理中起到積極作用的專業崗位工作者納為管理人員，高度協作運行于血糖管理實踐中，管理人員專業度高，以近遠程查房、專項健康指導、目標管理、量化管理、信息共享、協作運行的方式進行血糖管理，管理方式科學高效、實用適用，將飲食與運動、監測與教育等納入血糖管理范疇，管理內容全面且具系統性，在先進管理理念、專業化管理團隊、高效性管理方式、系統性管理內容的共同加持下，最終助力CABG 患者于術后血糖劇烈波動高危期處于較為平穩的血糖水平狀態，管理成效積極可見，故多崗協作血糖強化管理模式贏得了CABG 術后患者在血糖管理方面的高度認可。