小兒不同年齡階段包皮環切術式選擇及評價

王軍 陳貴友 張亞偉 馬慧 郭暉 雷偉 李剛 李爽

包莖、包皮過長是泌尿外科常見的男性外生殖器疾病,發病率分別為4%～7%和21%,在5～13歲男孩中包皮過長或包莖患兒占5%以上[1]。隨著人們生活水平的提高以及大眾衛生知識的不斷普及，越來越多的包莖及包皮過長病人加入到包皮環切術的隊列，小兒亦不例外[2]。同時，隨著包皮環切器械的快速發展，除傳統的包皮環切術外，包括鎖扣式包皮套扎器、拉線式包皮環套器、包皮環切縫合器等器械亦被廣泛應用于小兒包皮環切術。本研究通過回顧性總結我院相關患兒的臨床資料，以探討不同年齡階段小兒包皮環切術式選擇的重要性與合理性。

對象與方法

一、對象

收集2019年1～9月在武漢兒童醫院泌尿外科病房及日間手術病區行包皮環切術的患兒病例資料，共1 140例，年齡3～16歲。根據《兒科學》中患兒年齡階段劃分標準，將對應病例分為三組[3]，其中學齡前組280例，平均年齡4.3歲(3.0～6.5歲)；學齡期組620例，平均年齡9.1歲(6.5～13.5歲)；青春期組240例，平均年齡14.6歲(13.5～16.0歲)。根據不同手術方式將每組又分為四小組：傳統組、套扎器組、環套術組、縫合器組。具體分組情況見下表1。各年齡組間患兒的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：患兒包皮覆蓋尿道外口；上翻能或不能暴露尿道外口或陰莖頭。排除標準：存在包皮炎、龜頭炎、尿道炎；陰莖畸形、尿道下裂及隱匿性陰莖；過度肥胖；凝血功能異常。

表1 各年齡組患兒分組情況(例，%)

二、方法

所有患兒完善血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、胸片、心電圖，無明顯手術禁忌，術前備皮、禁食禁飲8小時。除傳統手術外，均以相應測量工具測量在自然非勃起狀態下陰莖周徑，確定環或吻合器大小。患兒取仰臥位，行喉罩插管全身麻醉，手術野常規消毒鋪巾。分離包皮與龜頭及冠狀溝間粘連。

1.傳統組行傳統包皮環切術。以血管鉗提起陰莖背側正中及腹側正中包皮，而后以血管鉗斜形夾住包皮，切除多余包皮，電刀充分止血，修整內外板后間斷縫合傷口，碘伏消毒后以凡士林紗布環繞包裹切口,隨后加壓包扎。見圖1。

圖1 傳統包皮環切術(術中) 圖2 鎖扣式包皮套扎器環切術(術中) 圖3 拉線式包皮環套環切術(術中) 圖4 包皮環切縫合器環切術(術后第2天)

2.鎖扣式包皮套扎器組(簡稱套扎器組)行包皮環切套扎器法采用中國商環。以血管鉗鉗夾包皮內外板交界部位，提起背側包皮及系帶兩側后套入對應型號的內環，內環置入后調整內外板長度，固定內環并將外環壓于系帶下方，再將外環扣在內環上并固定剪除多余包皮。傷口不予包扎。見圖2。

3.拉線式包皮環套術組(簡稱環套術組)行包皮環套術采用上海宏圖HK型包皮環。以血管鉗沿內外板交界處提起包皮，放入大小合適的包皮環切器套于包皮內板與陰莖頭之間的適當位置,使內板高約0.5 cm、系帶處對準環套倒V形缺損處、環套向背側傾斜約15°左右,用自帶彈力繩牢固結扎4次,剪除多余包皮。傷口不予包扎。見圖3。

4.縫合器組包皮環切縫合器法采用江西狼和牌包皮縫合器。以血管鉗沿內外板交界處提起包皮,將包皮切割縫合器套入包皮內板,鐘罩罩在龜頭上,鐘邊沿位于冠狀溝并與之平行,一般保留內板約0.8 cm,用結扎帶將包皮口固定于拉桿上,調整完畢后旋入吻合器,按下手柄擊發切割縫合器,輕柔取出吻合器與切下的包皮,包皮切口一次性環切及縫合,碘伏消毒后以凡士林紗布環繞包裹切口,隨后加壓包扎。見圖4。

5.術中檢測指標：術中出血量(根據術中被出血浸潤紗布重量計算出血量)、手術時間(從麻醉滿意后上翻包皮到包扎結束后)。

6.術后處理：根據小兒體重靜脈補液，術后6小時進食水，傳統組與縫合器組患兒于術后第2天拆除傷口包扎之敷料并辦理出院，套扎器組與環套術組患兒均于術后第1天辦理出院。

7.術后隨訪：所有患兒在我院門診連續隨訪3個月，記錄術后疼痛持續時間、術后縫線/包皮環脫落時間(從手術結束到最后一根縫線脫落/到包皮環脫落/最后1根釘子脫落)、近期并發癥(傷口出血、血腫、腫脹、裂開、感染等)、遠期并發癥(包皮口縮窄、包皮內外板過短過長、包皮系帶臃腫等)。

三、統計學方法

結果

首先對于三組中出血量、手術時間、術后疼痛持續時間、脫落時間變量進行方差齊性檢驗，以P=0.05為界，方差齊性檢驗P<0.05采用Tamhane'T2檢驗，P>0.05采用SNK-q檢驗。對近期并發癥和遠期并發癥的比較采用χ2檢驗，P<0.05為有統計學差異，多個實驗組率的兩兩比較采用Bonferroni方法。最后得出表2～表4。

表2 學齡前期患兒每組觀察指標情況

表3 學齡期患兒每組觀察指標情況

表4 青春期患兒每組觀察指標情況

學齡前患兒傳統手術術后疼痛持續時間和縫線脫落時間最短，并與其他三組比較差異有統計學意義(P<0.05)。通過Bonferroni方法顯示，傳統組的近期并發癥最少，但與環套術組比較差異無統計學意義(P>0.05)，與套扎器、縫合器兩組對比，差異均有統計學意義(P<0.05)。在遠期并發癥方面各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

學齡期患兒套扎器組手術時間與其他三組比較差異有統計學意義(P<0.05)；出血量最少但與環套術組比較差異無統計學意義(P>0.05)。通過Bonferroni方法顯示，套扎器組雖然高于縫合器組，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；但與傳統和環套器組對比差異有統計學意義(P<0.05)。在遠期并發癥方面，套扎器組(0.4%)與縫合器組(8.5%)比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

青春期患兒縫合器組手術時間及疼痛持續時間最短,并與其他三組比較差異有統計學意義(P<0.05)；在出血量方面三種器械比較差異無統計學意義(P>0.05)，傳統法出血量最少。通過Bonferroni方法顯示，在近期并發癥上，縫合器組的近期并發癥最少，但與其他三組比較差異無統計學意義(P>0.05)。在遠期并發癥方面，縫合器組最少，與套扎器組比較差異有統計學意義(P<0.05)，與傳統和環套器兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

討論

包皮環切術可減少男性相關疾病的發生，受到越來越多學者的認可。相關研究表明，包皮環切不僅可降低尿路感染及人類乳頭瘤病毒感染和預防包皮陰莖頭炎、包皮外口狹窄、包莖嵌頓，還可降低陰莖癌的發病率[4-8]。有研究表明，切除包皮后可降低艾滋病毒的感染，有助于預防艾滋病的發生，使男性患艾滋病的風險減少65%[9-12]。鑒于此，包皮環切術得到更多病人及家屬的認可。與成人相比，小兒包皮環切術有其特殊性，小兒行包皮環切術的主要適應證是包莖、包皮過長或者包皮過長合并其他疾病(如包皮口囊腫等)，其中有反復發生包皮炎或陰莖頭炎者、包皮明顯狹窄環、無法復位的嵌頓性包莖、包莖合并膀胱輸尿管反流等[13]。小兒行包皮環切術前一定要注意與包皮環切術的禁忌證相鑒別，如隱匿性陰莖、尿道下裂、陰莖下彎、陰莖旋轉不良等，另外，處于急性期的包皮炎、陰莖頭炎、尿道炎患兒，則不宜緊急行包皮環切術。

結合本組資料，對于學齡前兒童而言，傳統包皮環切術具有恢復快、疼痛持續時間也較短、傷口縫合線易于脫落、近期并發癥少等優點，另外，由于學齡前患兒好動及認知能力有限，采用套扎器、環套術或縫合器時易出現包皮傷口撕脫傷等意外風險，因此我們推薦學齡前兒童主要采取此種術式。對學齡期兒童而言，我們推薦使用套扎器行包皮環扎術的優點有手術時間短、術中出血極少、術后近期并發癥少、家庭護理簡單等。采用拉線式包皮環套術，其作用機理、手術時間、術中出血量及術后遠期手術并發癥與鎖扣式包皮套扎術一致，盡管拉線式包皮環費用相對低廉，但該術式的拉線力量常不易達到統一標準，因此包皮環自行脫落時間在個體間有較大的區別，我們認為鎖扣式包皮環套術更為省力、便捷及科學。對青春期兒童而言，采用該術式的優點有遠期并發癥少、術中出血少、手術時間短、疼痛持續時間短、傷口縫線(釘)易脫落等，且由于青春期兒童易出現陰莖勃起，采用縫合器手術患兒可避免勃起時被包皮環束縛所產生的疼痛感，因此我們推薦青春期兒童宜選用縫合器行包皮環切術。

根據患兒年齡、局部包皮條件及結合家長意愿，我科對小兒包皮環切術實行住院手術及日間手術兩種模式，由于行鎖扣式包皮套扎及拉線式包皮環套患兒傷口無需包扎敷料，且其手術時間短、術中出血少、術后近期并發癥少，我們一般對此類患兒實行日間手術模式管理，即患兒只需住院1天，其術前檢查均在入院前完成，這樣既可減少患兒的住院時間及費用，又可提高醫療資源的利用效率。對傳統組及縫合器組包皮環切手術患兒，由于需要環形包扎陰莖部傷口2天，因此需密切觀察其龜頭顏色、傷口出血及全麻手術后全身情況變化，我們一般采用住院治療模式，即患兒住院3天，術前檢查均在入院第一天完成，入院后次日接受手術治療，對術后局部及全身情況的觀察及護理更為周到，這樣可增加患兒手術的安全性及舒適性。

結合本組病例，并根據我們多年來的臨床經驗，我們認為：(1)小兒包皮環切手術雖小，但手術效果的好壞給家庭帶來的影響有時是巨大的，小兒泌尿外科醫生務必從手術適應證的選擇、手術方法及手術器械的選擇、手術操作過程、術后康復及術后隨診等各個環節加以重視。(2)傳統的包皮環切手術重點在于對包皮內外板進行環形切除，且是器械輔助的包皮環切手術基礎，小兒包皮環切術后遠期外形及并發癥發生率與術者包皮環切術的基本功密切相關。(3)隨著各類包皮環切輔助器械的不斷出現，雖然提高了醫生的手術效率，但并不意味著手術醫生完全可以依賴器械的作用而放松對基本技能的學習與提高，應把“小器官、大手術”的理念貫穿于小兒包皮環切術的每一步。