經尿道膀胱腫瘤電切術同期經尿道前列腺電切術治療非浸潤性膀胱癌伴良性前列腺增生的安全性及有效性研究

姜小琴 李惠珍

非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)是膀胱癌的主要臨床亞型，約占初診膀胱癌總數的75%，5%～25%的NMIBC最終可進展為肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer，MIBC)，而后者臨床預后普遍不佳[1]。NMIBC常伴有不同程度的前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)，約60%～80%的NMIBC合并良性BPH[2]。經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)與經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)分別是治療NMIBC和BPH的主要手段，由于兩種術式的入路途徑、解剖位置毗鄰及術中操作類似，部分泌尿外科醫生提倡在TURBT同期行TURP治療，但部分學者認為同期TURP可能增加腫瘤細胞在前列腺創面等部位的種植風險，可能增加遠期復發、轉移風險[3-4]。本研究觀察了TURBT同期TURP治療NMIBC伴良性BPH的安全性及有效性?，F報道如下。

對象與方法

一、對象

本研究采用回顧性隊列研究，納入2017年1月～2019年1月期間在我院泌尿外科接受TURBT手術治療的NMIBC伴良性BPH病人120例，根據術式不同分為兩組：TURBT同期TURP治療53例為觀察組，單純行TURBT治療67例為對照組。其中，觀察組年齡49～78歲，平均(72.21±7.14)歲；腫瘤直徑<3 cm44例，≥3 cm9例；單發腫瘤43例，多發腫瘤10例；腫瘤分期：Ta期38例，T1期15例；BPH臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期33例，Ⅲ期4例；41例接受術后膀胱灌注化療。對照組年齡45～75歲，平均(70.61±6.86)歲；腫瘤直徑<3 cm49例，≥3 cm18例；單發腫瘤51例，多發腫瘤16例；腫瘤分期：Ta期46例，T1期21例；BPH臨床分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期38例，Ⅲ期10例；51例接受術后膀胱灌注化療。兩組上述各項一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)組織病理學檢查證實為NMIBC；(2)組織病理檢查診斷為良性BPH；(3)具有明確的手術指征；(4)病歷資料完整；(5)術后規律隨訪6個月以上；(6)病人本人及其家屬知情同意，簽署知情同意書。

排除標準：合并其他惡性腫瘤；既往泌尿系統手術史；合并嚴重心、腦、肝、肺等臟器功能不全或嚴重原發病；復發NMIBC病例、合并淋巴結及遠處轉移；腫瘤位于輸尿管口需行輸尿管口電切術；同期接受其他治療；合并膀胱結石、尿道狹窄；術后接受膀胱灌注卡介苗、免疫治療；合并血液系統疾病、精神系統疾病。

二、方法

1.手術方法：對照組實施單純TURBT治療。采用連續硬膜外麻醉。截石位，直視下經尿道置鏡，探查膀胱、雙側輸尿管及后尿道情況，定位腫瘤及前列腺增生情況等。充盈膀胱后，直徑<3 cm或帶蒂腫瘤直接自根部整塊切除，再切除基底至深肌層組織，切除腫瘤周圍1～2 cm范圍內瘤旁組織；直徑≥3 cm或不帶蒂腫瘤，自腫瘤冠部開始順行電切至深肌層，分塊切除腫瘤及基底部。沖洗吸除碎組織，徹底止血，膀胱內灌注5%甘露醇100 ml，維持5分鐘左右后放出。觀察組實施TURBT同期TURP治療，即在完成TURBT后，切換電切功率為200 W，電凝功率為80 W，鏡下觀察前列腺形態并定位解剖標識。沿5點、7點處由膀胱頸開始電切至精阜近端，然后按順時針方向電切腺體至外科包膜，并將11點至1點處增生腺體組織適度切除。酌情將精阜遠端尖部前列腺增生組織切除，使前列腺部尿道形成“漏斗”狀，沖洗并止血。兩組術后均留置F22三腔導尿管，常規抗感染治療3天，術后7～8天左右將導尿管拔除。拔除導尿管后24小時內給予膀胱灌注化療1次(吡柔比星30 mg+5%葡萄糖溶液50 ml)，1次/周，連續化療8次后，改為每月1次，連續用藥6次。

2.觀察指標：比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間及并發癥發生情況。術前及術后6個月，測量殘余尿量(residual urine volume，RUV)、最大尿流率(maximum urine flow rate，MFR)以評價膀胱功能，其中，RUV以彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，MFR以尿動力檢測儀進行檢測。采用國際前列腺癥狀評分表(international prostate symptom score，IPSS)評價BPH癥狀嚴重程度，總分0～35分，得分越高則癥狀越重，0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度；采用生活質量指數(quality of life，QOL)評價生存質量，按0～6分Likert 7級評價，得分越高則表示生活質量越差。隨訪截止至2020年12月31日，統計腫瘤復發轉移情況及進展情況。

三、統計學分析

結果

1.兩組圍手術期指標比較見表1。觀察組的手術時間長于對照組，術中出血量大于對照組，術后膀胱沖洗時間、導尿管留置時間及住院時間均長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.兩組手術前后RUV及MFR比較見表2。兩組術前RUV及MFR比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組RUV均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組MFR均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組手術前后RUV及MFR比較

3.兩組手術前后臨床評分比較見表3。結果表明，兩組病人術前IPSS、QOL評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組評分均較術前明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后觀察組僅13例(24.53%)使用BPH相關藥物，對照組32例(47.76%)使用BPH相關藥物，觀察組用藥率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組手術前后臨床評分比較(分)

4.兩組并發癥發生情況比較見表4。結果表明，觀察組的并發癥發生率高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組并發癥發生情況比較(例,%)

5.兩組復發情況比較：觀察組隨訪時間為9～36個月，平均(24.85±5.41)個月，對照組隨訪時間為9～44個月，平均(25.62±6.11)個月。隨訪過程中，觀察組13例(24.53%)復發，其中3例為高危NMIBC，復發位于膀胱內11例，2例前列腺部尿道(多發)，中位復發時間11.4個月(95%CI為8.22～17.96)；對照組14例(20.90%)復發，12例位于膀胱內，1例位于前列腺部尿道，1例位于上尿路，中位復發時間13.1個月(95%CI為8.2～24.1)。兩組間腫瘤復發率及復發時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組1例(1.89%)腫瘤遠處轉移，對照組未見遠處轉移，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組腫瘤進展6例(11.32%)，對照組5例(7.46%)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

討論

TURBT一直是治療NMIBC的“金標準”，但術后腫瘤殘留率可達17%～71%，術后5年復發率可高達50%～80%，術后腫瘤進展率高達10%～15%[5-6]。NMIBC合并BPH在臨床上并不少見，BPH引起的下尿路梗阻也被認為是NMIBC術后復發的危險因素之一[7]。因此，對于合并良性BPH的NMIBC病人，即便徹底切除膀胱腫瘤組織而未妥善處理BPH，仍可能導致療效下降及復發率升高。由于TURBT與TURP的手術設備與路徑一致，手術解剖位置毗鄰，且術中操作也具有相似性，故TURBT同期行TURP具有技術可能性，且已有諸多研究證實了這一點。

本研究結果顯示，觀察組實施TURBT同期TURP治療，手術時間較對照組明顯延長，術中出血量較對照組明顯增多，術后膀胱沖洗時間、導尿管留置時間及住院時間均長于單純行TURBT手術的對照組，即TURBT同期TURP治療NMIBC合并BPH的手術創傷相對增加，且可能延長手術時間及術后康復時間，這對高齡、一般情況較差病人可能存在一定的手術風險。本組全部病人均順利完成手術，無圍手術期死亡病例及嚴重并發癥發生，且觀察組并發癥并未升高，安全性值得肯定。相反，觀察組術后遠期尿道狹窄率較對照組有降低趨勢，與鄧愛華等[8]研究結論相符，考慮為同期行TURP術可避免二次手術治療BPH時所致的尿道損傷。

通過比較IPSS評分顯示，觀察組術后6個月時IPSS評分較術前下降率達77.67%，遠超對照組的10.86%。同時，觀察組的RUV較對照組降低54 ml左右，而MFR約為對照組的2.17倍，提示TURBT同期行TURP更有利于改善BPH相關癥狀，改善病人的排尿功能，這對病人生存質量的改善具有積極意義。相比于MIBC而言，NMIBC病人往往能夠獲得長期生存，降低復發及改善生存質量是NMIBC治療中面臨的主要挑戰。既往研究認為，在NMIBC手術中同期手術處理BPH可能增加前列腺創面腫瘤細胞種植風險，但近年來該觀點被部分學者所否定。有研究表明，同期行TURP并不會導致腫瘤復發率增加[9]。本研究中，觀察組先完成NMIBC的切除再行TURP，在確保TURBT質量及盡可能完整的腫瘤組織送檢的同時，減少前列腺創面暴露于腫瘤環境中。隨訪結果顯示，對照組隨訪期間腫瘤復發率為20.90%，觀察組隨訪期間復發率為24.53%，與對照組相比并未明顯增加。同時，除觀察組1例腫瘤發生遠處轉移外，其余病人均無遠處轉移，考慮為NMIBC自身遠處轉移風險較低，而TURBT同期TURP治療NMIBC合并良性BPH并不影響腫瘤的整體復發率及遠處轉移率。此外，兩組的腫瘤進展率亦未見顯著性差異，且術后6個月時觀察組的QOL評分顯著低于對照組，認為TURBT同期TURP是安全有效的，并不增加腫瘤進展風險，且更有利于改善病人的生存質量，這也是NMIBC治療的主要目標之一。但有少數學者認為，在某些特定條件下如多發性、高危NMIBC病人，TURBT同期TURP也可增加腫瘤復發轉移風險[10-11]。本研究中，觀察組復發病例中僅2例為多發腫瘤，其余均為單發腫瘤，且高危病人僅3例，并不足以證明在多發、高危NMIBC病人中實施同期TURP是腫瘤復發風險升高的主要原因。但本研究屬于回顧性研究，加之樣本有限，仍需前瞻性、多中心、大樣本、長程隨訪數據，驗證TURBT同期行TURP的安全性及有效性，以指導臨床應用。