腹腔鏡技術在嵌頓性腹股溝疝中的應用

金曜 汪翰 楊帆 陶凱雄 張弦

隨著對腹股溝區解剖結構及手術方式研究的深入，以及醫學材料學的發展，腹股溝疝的手術方式變得多樣化[1]。嵌頓性腹股溝疝具有其獨特的特點，對于嵌頓疝是否選擇腹腔鏡治療仍存在較大的爭議。我們對42例腹股溝嵌頓疝病人的臨床資料報道如下。

對象與方法

1.對象：2015年6月～2020年10月我院收治腹股溝嵌頓疝42例，均急診行腹股溝嵌頓疝手術，年齡45～83歲，平均年齡(65.4±8.3)歲。其中男27例，女15例，術前均經臨床癥狀、體格檢查及輔助檢查確診為單側腹股溝嵌頓疝，嵌頓至手術時間最短1.5小時，最長72小時，其中左側16例，右側26例；腹股溝斜疝28例，股疝14例；小腸嵌頓32例，網膜嵌頓10例。觀察組18例，行腹腔鏡下經腹腔腹膜前修補術(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)術，對照組24例，行開放手術。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過，病人及家屬均知曉并簽署知情同意書。納入標準：(1)符合《成人腹股溝疝診療指南(2019年版)》診斷標準[ 2]，根據臨床癥狀判斷是否發生嵌頓：在腹股溝或陰囊部突然出現包塊伴疼痛，休息或平臥不能緩解；既往有腹股溝疝病史，腫物平臥不能還納腹腔，可伴隨惡心、嘔吐、腹痛等癥狀；(2)體格檢查：腫物壓痛陽性，手法復位不能還納；(3)腹股溝區彩超或CT檢查見患側腹股溝區腫物，平臥不能消失并與腹腔相通。X線檢查可伴腸管積氣積液等腸梗阻表現。排除標準：有精神、語言或聽力障礙不能配合；合并胃腸道腫瘤、嚴重的肝硬化腹水；合并嚴重的心腦血管疾病無法耐受全麻手術；合并嚴重的呼吸系統疾病不能耐受二氧化碳氣腹。 兩組病人年齡、性別、嵌頓時間、疝類型、嵌頓內容物等一般資料對比差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1. 手術方法：觀察組：全身麻醉，取頭低足高15°體位，腹部正中臍上處做約10 mm縱切口，氣腹針刺入腹腔后充氣，氣腹壓力12～15 mmHg，更換10 mm Trocar做觀察孔探查腹腔。患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平分別置入5 mm Trocar作為操作孔，3個戳孔構成以疝為圓心的同心弧。術中清晰探查腹腔觀察疝內容物，迅速還納疝內容物并評估其活力，如組織壞死嵌頓則予以切除。如一時無法判斷腸管活性，可用溫生理鹽水小紗布條覆蓋腸管，待修補腹股溝疝后再次觀察嵌頓腸管活力，如無壞死則釋放氣腹并關腹。如腸管壞死則延長臍部穿刺孔約4 cm繞臍進腹，提出壞死小腸行小腸部分切除并側側吻合。對照組：全身麻醉或椎管內麻醉，如不能耐受則采用局麻與靜脈麻醉結合。解除嵌頓后根據疝內容物情況決定是否切除嵌頓腸管或網膜，并選擇合理的手術方式(Lichtenstein手術、腹膜前修補手術、傳統修補手術等)。兩組病人術后均禁食3～5天，予抗感染、補液及營養支持治療，維持水電解質平衡，低分子肝素皮下注射預防深靜脈血栓，鼓勵早期下床活動。密切監測腹部體征，合并腸管壞死或腹腔感染重者放置盆腔引流管1根并擇期拔除。

2.觀察指標：記錄兩組手術時間、住院時間、術后疼痛評分、滿意度、術后并發癥。術后疼痛評分采用問卷調查的形式，使用數字分級法(numerical rating scale，NRS)：0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛；病人滿意度取100分為滿分。

三、統計學處理

結果

所有病人手術均順利完成，無死亡、腸漏、網片感染。觀察組有2例腸管壞死，對照組有3例腸管壞死，均行部分小腸切除吻合。兩組手術時間、嚴重并發癥(切口感染、復發)比較，差異無統計學意義；觀察組術后住院時間少于對照組，術后疼痛癥狀輕，滿意度高，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標比較

討論

據統計，我國每年腹股溝疝的手術量約為150萬例，隨著對腹股溝疝解剖結構和病理生理認識的深入，其手術方式也得以不斷改進和創新[3]。從早期的傳統疝修補術到無張力疝修補術，從Lichtenstein術到腹腔鏡手術，越來越多的術式反而給病人及外科醫師帶來困惑。據文獻報道，腹股溝嵌頓疝的發病率為0.3%～2.9%，如不能及時還納可導致腸絞窄、腸壞死，甚至感染性休克危及生命[4]。因此，一旦確診為腹股溝疝嵌頓需盡快手術治療，目前對于成人急診腹股溝嵌頓疝的最佳手術方式尚未統一[5]。

在傳統的開放手術中，如果采用常規疝切口則需打開疝囊才能探查嵌頓腸管有無壞死，而腹股溝區切口內環口或股環進腹處狹窄，暴露較差。部分病人可因麻醉下肌肉松弛而疝內容物自行還納，更加不易找到嵌頓的疝內容物，極易出現漏診及誤診的情況。在這種探查困難的情況下，我們通常同時采用下腹正中切口進腹探查，延長了手術時間，增加了手術創傷。隨著腹腔鏡技術的發展，越來越多的病人傾向于選擇微創手術，如全腹膜外修補術(TEP)、TAPP及腹腔內修補術(IPOM)。2013年歐洲內鏡外科協會(European Association Endoscopic Surgery)制訂的《腔鏡腹股溝疝手術共識》提出[6]，腹股溝嵌頓疝可以用腹腔鏡手術治療，即使須行腸管切除也可使用補片修補，為腹腔鏡技術在嵌頓疝中的應用提供了有力支持。本研究結果表明，與開放手術相比，TAPP術后疼痛輕，幾乎能做到全程無痛，就醫體驗極佳，且住院時間短、病人滿意度高。但是，相比較于開放手術，腹腔鏡手術雖然能縮短住院時間，但并不能縮短手術時間。開放手術器械準備簡單，對麻醉及心肺功能要求低，適應范圍廣。TAPP常見的術后并發癥有血清腫、皮下氣腫、腹膜破損、術后復發等，考慮多與術者經驗、術中層次分離及網片放置技巧密切相關[7 ]。本研究顯示，在手術醫師熟練掌握這兩種手術技巧的基礎上，兩組病人的嚴重并發癥比較無統計學差異，提示在注意無菌原則前提下充分的精索腹壁化、足夠大的腹膜前間隙分離范圍以及合理的補片放置，腹腔鏡手術能達到與開放手術相同的效果。因此，我們認為TAPP因手術空間大、可直視下全方位探查腹腔，觀察嵌頓腸管活力和血運，可作為腹股溝嵌頓疝的首選治療方案。

我們在實踐中體會到以下手術技巧：(1)如嵌頓疝內容物水腫嚴重還納困難，主刀在用無損傷腸鉗溫柔牽拉的同時，助手在體外配合手法擠壓可使嵌頓疝內容物還納更為容易。(2)還納嵌頓疝內容物后如發現腸管壞死則先行腸切除，避免污染擴散。如無法判斷腸管活力，可用溫生理鹽水紗布條覆蓋腸管，先做疝修補術，關閉腹膜后再次觀察腸管活力，如確定腸管壞死則于臍部取小切口提出行腸切除吻合術。(3)因疝囊區域存在炎癥反應，雖然網片放置于腹膜前不接觸可能污染面，但仍建議使用大網孔的輕量型聚丙烯補片，以利于液體、炎性細胞等自由通過以及組織長入。(4)適當降低氣腹壓力有助于更快速可靠地縫合腹膜，妥善有效地連續縫合關閉腹膜可防止腸粘連、腸管疝入及細菌進入腹膜前導致網片感染。(5)壞死腸管縫合1針后可便于從臍部切口提出，且切除吻合腸管遠離腹股溝區，降低了網片感染的可能。

國際腔鏡疝協會(International Endo-Hernia Society,IEHS)在《腹腔鏡疝TAPP和全腹膜外修補術治療指南》中指出[8]，腹腔鏡在治療腹股溝嵌頓疝時，由于有足夠的時間觀察腸管的活力，所以腸切除的比例低于開腹修補術,減少了遲發性穿孔的可能。與開腹手術相比，腹腔鏡手術能更好地觀察和判斷嵌頓內容物的血運情況，尤其是可以迅速找到術前或麻醉時因肌肉松弛已經還納腹腔的腸管，其優勢在于探查范圍廣、暴露好，可在整個手術過程中觀察腸管的活力，且疝修補的時間恰好可以用于觀察腸管活力是否恢復。

腹腔鏡只是一種器械，其治療效果有賴于術者操作水平和臨床技能的提高，腹腔鏡手術必須遵循手術的基本原則，規范化應用方可取得良好的臨床效果[9]。謹慎的術前評估，合理的術式選擇，正確的補片使用，熟練的腹腔鏡疝修補技術是腹腔鏡手術成功的保證[10]。只有根據具體的病情，兼顧病人的個體差異，選擇合理術式，強調個體化治療，這樣才能為病人制定出最佳的手術方案。