羅哌卡因聯合舒芬太尼行硬膜外麻醉的臨床效果

劉劍，李躍祥

天津市西青醫院 (天津 300380)

硬膜外麻醉又被稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，指將局部麻醉藥物注入硬膜外腔，發揮脊神經根阻滯作用，使其支配區域暫時麻痹[1]。目前，臨床麻醉常選用的藥物為羅哌卡因等長效酰胺類局部麻醉藥物，該類藥物在硬膜外麻醉手術中的應用效果較好。既往研究及臨床實踐顯示，單純使用羅哌卡因時的麻醉效果存在明顯不足，藥物起效相對較慢，對硬膜外麻醉手術產生一定影響[2-3]。本研究旨在探討羅哌卡因聯合舒芬太尼行硬膜外麻醉的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年5月在我院擇期行硬膜外麻醉手術治療的90例患者作為研究對象，按隨機數字表法將患者分為對照組和試驗組，每組45例。對照組男25例，女20例；年齡21～65歲，平均(43.4±4.5)歲；美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級[4]，Ⅰ級25例，Ⅱ級20例；手術方式，胃腸道手術15例，肝膽手術13例，泌尿系統手術9例，婦科手術8例。試驗組男26例，女19例；年齡20～64歲，平均(43.1±4.8)歲；ASA分級，Ⅰ級27例，Ⅱ級18例；手術方式，胃腸道手術16例，肝膽手術12例，泌尿系統手術10例，婦科手術7例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。納入標準：選用硬膜外麻醉；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；自愿參與本研究，患者及家屬均對研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：有研究所用藥物禁忌證或過敏史；伴有嚴重心腦血管疾病、血液系統疾病、糖尿病；存在重要臟器(肺、心、肝等)功能障礙；伴有認知障礙、精神性疾病，無法良好配合治療。

1.2 方法

兩組麻醉方式均為硬膜外麻醉。麻醉前0.5 h給予患者0.1g苯巴比妥鈉(天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020381，規格 0.1 g/支)、0.5 mg阿托品(天方藥業有限公司，國藥準字H41020291，規格 1 ml︰0.5 mg)肌內注射，患者進入手術室后，建立靜脈通道，并靜脈注射乳酸格林氏液(安徽環球藥業股份有限公司，國藥準字H20043020，規格 500 ml)劑量為5～10ml/(kg·h)，密切觀察患者生命體征相關指標變化情況。患者保持適當手術體位，于L1～2間隙行直入法硬膜穿刺，硬膜外給予3ml利多卡因(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676，規格 5 ml︰0.1 mg)；等待300s后仔細觀察患者是否出現全脊麻等異常，若無異常保持原體位硬膜外腔注射利多卡因0.5 ml，追加量≤10ml。

在上述基礎上，對照組再給予羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規格 10 ml︰75 mg)麻醉：將10 ml羅哌卡因加入1 ml的0.9%氯化鈉注射液中，作為后期追加藥物。試驗組給予羅哌卡因聯合舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格 5 ml︰250 μg)麻醉：羅哌卡因劑量、用法與對照組相同，舒芬太尼追加劑量為10 μg。

手術過程中嚴密觀察兩組的心率、血壓水平變化，若患者心率<55次/min時給予阿托品；血壓水平<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時靜脈注射麻黃堿6 mg(成都倍特藥業有限公司，國藥準字H32021530，規格 30 mg/支)。

1.3 臨床評價

比較兩組麻醉效果、不同時間點疼痛程度、術后心率和血壓水平，以及麻醉總有效率和不良反應發生率。(1)通過針刺法觀察并記錄患者疼痛消失平面，評估感覺阻滯效果：給藥后0.5 h使用鎮靜程度警覺/鎮靜評分(the observer′s assessment ofalertness/sedation scale，OAA/S評分)≥4分為完全清醒，<4分為應答反應遲鈍，評估鎮靜效果。使用改良分娩鎮痛評分(Bromage評分[6])≤2分為不能彎曲踝關節，>2分為不能抬腿，行運動阻滯評估；硬膜外使用藥物后0.5 h內，每隔2 min測定1次感覺阻滯平面，主要記錄患者感覺阻滯平面達T12(麻醉起效時間)、T10(麻醉平面達到第10胸椎高度水平)的時間以及平面達第6胸椎高度水平時間；鎮痛持續時間(給藥至術后傷口開始有疼痛感時間)。(2)選取視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)[7]評估患者麻醉后5、10、15、20 min時疼痛程度，0分為無疼痛感；≤3分為存在輕微疼痛感，可忍受；4～6分為存在明顯疼痛感，睡眠受到影響，尚可忍受；>6分為存在強烈疼痛，無法忍受。(3)觀察患者術后心率、血壓水平。(4)麻醉總體效果評估[8]：肌肉大致或完全松弛，鎮痛良好，術中行肌肉牽拉無疼痛感，手術順利進行為顯效；肌肉松弛狀態及鎮痛效果良好，肌肉牽拉疼痛程度減少50%～90%，患者可忍受，手術可順利進行為有效；鎮痛效果未能達到上述標準，肌肉牽拉疼痛明顯，無法忍受，手術實施受影響為無效；總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(5)觀察患者麻醉藥物相關不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

試驗組感覺阻滯達T12、T10及最高平面時間均短于對照組，鎮痛持續時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組給藥0.5h時OAA/S評分、Bromage評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉效果評估相關指標比較

2.2 兩組不同時間點疼痛程度及術后心率、血壓水平比較

麻醉5、10、15、20 min時，試驗組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后心率及舒張壓、收縮壓水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同麻醉時間點VAS評分、術后心率及血壓比較

2.3 兩組麻醉總有效率及不良反應比較

試驗組麻醉總有效率明顯高于對照組，瘙癢、惡心嘔吐等不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 兩組麻醉總有效率比較

表4 兩組不良反應比較[例(%)]

3 討論

硬膜外麻醉是在下肢、泌尿、婦產等手術中普遍應用的麻醉方式。在麻醉過程中，注入藥物5～10 min后，穿刺處上下2～3級段支配區域皮膚可出現感覺遲鈍，20 min后阻滯范圍逐漸擴大，可有效發揮鎮痛、鎮靜效果，進而保證手術順利進行[9]。既往研究顯示，選用硬膜外麻醉方式時需聯合多種麻醉藥物才能獲得理想的鎮靜、鎮痛效果[10]。

羅哌卡因與舒芬太尼均為目前手術治療中普遍應用的麻醉藥物。羅哌卡因為近年來逐漸被廣泛應用的一種新型長效酰胺類局部麻醉藥物，該藥物在應用過程中藥效持續時間相對較長，表現出良好的運動、感覺分離阻滯特性，在發揮麻醉效果的同時可獲得良好的鎮痛效果，且不會對心血管、中樞神經造成明顯損傷，在硬膜外麻醉、術后鎮痛中逐漸被廣泛應用[11]。臨床研究結果顯示，羅哌卡因使用濃度不同，獲得的麻醉效果也存在明顯差異，低濃度藥物可獲得運動、感覺神經分離阻滯效果，高濃度藥物可獲得運動、感覺神經深度阻滯效果[12]；且無論選用高濃度還是低濃度藥物，均不會對患者內臟神經產生完全阻滯，但該藥物單獨使用時起效速度相對較慢，鎮痛效果有待進一步提高。Li等[13]報道指出，硬膜外麻醉中羅哌卡因與其他麻醉藥物聯合使用可獲得更理想的麻醉效果，且不會增加麻醉藥物不良反應。舒芬太尼是臨床中應用廣泛的嗎啡類中樞鎮痛藥，在芬太尼家族中，其鎮痛效果最強。舒芬太尼的鎮痛機制主要表現為激活C傳入末梢阿片受體，對電壓-門控性鈣內流產生有效抑制，進而促進谷氨酸、P物質等初級傳入神經末梢興奮性遞質的釋放明顯減少，最終產生鎮痛作用[14]。本研究中，試驗組在硬膜外麻醉中同時使用羅哌卡因、舒芬太尼，結果顯示，試驗組感覺阻滯到達T12、T10及最高平面時間均短于對照組，鎮痛持續平長于對照組；兩組OAA/S評分、Bromage評分無顯著差異；試驗組麻醉5、10、15、20 min時，VAS評分均低于對照組；該結果表明羅哌卡因聯合舒芬太尼使用可有效提高麻醉效果，降低患者疼痛程度。究其原因可能是，舒芬太尼作為一種μ受體激動藥，具有較高脂溶性，應用過程中極易通過血腦屏障及神經細胞膜，在鞘內作用于脊髓表面阿片受體發揮顯著鎮痛作用，獲得理想麻醉效果；該藥物可對神經細胞、血腦屏障產生有效抑制作用，明顯減少內臟遭受刺激；羅哌卡因聯合舒芬太尼使用時可發揮協同增效作用，不僅有效增強神經阻滯效果，還可顯著提高麻醉效果，加快藥物起效速度，延長鎮痛時間，提高總體麻醉效果。本研究結果顯示，試驗組麻醉總有效率高于對照組，術后心率、血壓均更低，與馮定祥等[15]研究結果相似。該結果進一步表明，羅哌卡因聯合舒芬太尼行硬膜外麻醉可獲得更理想的麻醉及鎮痛效果，有效減輕患者術后應激反應。試驗組麻醉藥物相關不良反應低于對照組，表明兩種藥物聯合使用能減少藥物不良作用，對患者術后總體康復效果具有重要意義。分析原因可能是，使用常規劑量的舒芬太尼不會對患者心血管系統造成嚴重影響，不會引發呼吸抑制；同時使用兩種藥物可明顯減少血管活性藥物、麻醉藥物的使用劑量，因此可減輕藥物毒副作用。

綜上所述，硬膜外麻醉中聯合使用羅哌卡因、舒芬太尼，可有效提高麻醉、鎮痛效果，減少藥物不良反應，麻醉有效性及安全性明顯提高。