重癥肺炎早期患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群比例變化及預(yù)后預(yù)測(cè)效能

王凡，陳旭昕，韓志海

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京100048

重癥肺炎是臨床上常見的急危重癥，具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，在全球范圍內(nèi)都是威脅人類生命健康的主要疾病。盡管隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，重癥肺炎的診斷和治療方法不斷更新和規(guī)范，患者的病死率仍可高達(dá)30%左右［1］。目前已知的重癥肺炎患者預(yù)后的相關(guān)因素包括年齡、合并癥、病原菌、抗感染治療方案、菌血癥、是否需要機(jī)械通氣等。淋巴細(xì)胞是機(jī)體發(fā)揮免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分，CD4+T淋巴細(xì)胞具有協(xié)助體液免疫和細(xì)胞免疫的功能，CD8+T淋巴細(xì)胞具有殺傷靶細(xì)胞的功能。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者常出現(xiàn)免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功能下降［2］，T淋巴細(xì)胞減少，隨著病情的好轉(zhuǎn)T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多呈現(xiàn)恢復(fù)趨勢(shì)。因此，T淋巴細(xì)胞可能在重癥肺炎患者病情的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮了重要作用，但其在重癥肺炎早期病程中的變化與預(yù)后的關(guān)系尚無定論。另外，目前對(duì)于重癥肺炎患者體液免疫功能變化及其對(duì)病情預(yù)后影響的研究較少。我們觀察了重癥肺炎早期患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化，并分析T淋巴細(xì)胞亞群在重癥肺炎患者預(yù)后預(yù)測(cè)中的效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年1月—2019年12月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）收治的重癥肺炎患者46例，均符合美國感染疾病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）于2007年制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位感染；合并嚴(yán)重的慢性心、肝、腎、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、急性心腦血管疾病、腫瘤；近期使用過免疫抑制劑或增強(qiáng)劑；年齡＜18歲?；颊吣?8例、女8例；年齡（64.28±16.07）歲。根據(jù)入院28 d存活與否分為存活組34例（占73.9%）與死亡組12例（占26.1%），其中2例為7 d內(nèi)死亡。至觀察終點(diǎn)存活組中有3例死亡，共死亡15例，總體病死率32.6%。存活組：年齡（65.15±14.90）歲，WBC（12.32±7.95）×109/L，中性粒細(xì)胞（NEU）（10.90±7.57）×109/L，淋巴細(xì)胞（LYM）（0.78±0.44）×109/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）（15.34±10.92）mg/dL，降鈣素原（PCT）（8.12±21.38）ng/mL，臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）（7.44±1.21）分；死亡組：年齡（61.83±19.55）歲，WBC（12.50±4.75）×109/L，NEU（11.52±4.50）×109/L，LYM（0.60±0.24）×109/L，CRP（18.54±9.23）mg/dL，PCT（2.85±3.43）ng/mL，CPIS評(píng)分（7.50±1.38）分。

1.2 T淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè)分別于患者入院第1、3、7天抽取其外周靜脈血2 mL，抗凝，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群。

1.3 血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG的檢測(cè)分別于患者入院第1、3、7天抽取其空腹外周靜脈血2 mL，分離血清，采用免疫比濁法測(cè)定血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)M（QR）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whit?neyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)顯著性水平行Bonferroni校正，P＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)估免疫指標(biāo)對(duì)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院第1、3、7天兩組血清T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白的變化趨勢(shì)入院第1天，重癥肺炎患者LYM計(jì)數(shù)、CD3+T、CD4+T、CD8+T淋巴細(xì)胞分別為（0.73±0.40）×109/L、（484.39±319.22）cell/μL、（295.91±194.09）cell/μL、（170.50±156.29）cell/μL，均低于正常水平；血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG分別 為（282.91±141.38）mg/dL、IgM（74.90±38.61）mg/dL、IgG（1171.89±361.67）mg/dL，均在正常范圍內(nèi)。

入院第1天，存活組與死亡組上述各觀察指標(biāo)比較，P均＞0.05。入院第3天，存活組LYM總數(shù)、CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于死亡組（P均＜0.05），兩組CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgA、IgM、IgG比較，P均＞0.05。入院第7天，存活組LYM總數(shù)、CD3+T淋巴 細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì) 胞及CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于死亡組（P均＜0.05），兩組IgA、IgM、IgG比較，P均＞0.05。

存活組中，與入院第1天比較，入院第3天患者的LYM總數(shù)及CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高（P均＜0.017），而CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；入院第7天，存活組的LYM總數(shù)、CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞均升高（Z分別為-3.266、-3.811-2.949、-4.311，P均＜0.017）。不同時(shí)間IgA、IgM、IgG比較，P均＞0.017。死亡組中，入院第1天與入院第7天上述各指標(biāo)比較，P均＞0.017。兩組不同時(shí)間T淋巴細(xì)胞亞群及血清免疫球蛋白水平見表1。

表1 兩組不同時(shí)間T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白水平

2.2 入院第7天T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)對(duì)重癥肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能入院第7天T淋巴細(xì)胞亞群預(yù)測(cè)重癥肺炎患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC見圖1。入院第7天，存活組患者的LYM總數(shù)、CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)重癥肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的AUC值分別為0.801、0.856、0.829、0.765，其中CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)重癥肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?53 cell/μL時(shí)，敏感度為91.20%，特異度為80.00%，陽性似然比為4.560，陰性似然比為0.110，見表2。

表2 入院第7天T淋巴細(xì)胞對(duì)重癥肺炎患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能

圖1 入院第7天免疫功能指標(biāo)預(yù)測(cè)重癥肺炎患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC

3 討論

重癥肺炎是一種高病死率的疾病，本研究中入組患者的28 d病死率為26.1%，總體病死率為32.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。重癥肺炎病程中存在免疫功能紊亂，免疫功能狀態(tài)可影響感染的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸。細(xì)胞免疫是機(jī)體抵抗感染的主要途徑，T淋巴細(xì)胞在感染后的獲得性免疫反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用，樹突狀細(xì)胞或單核細(xì)胞發(fā)揮抗原呈遞作用后，可刺激激活CD4+T淋巴細(xì)胞，釋放免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，并輔助協(xié)調(diào)細(xì)胞毒性CD8+T淋巴細(xì)胞功能，所以T淋巴細(xì)胞池能否有效發(fā)揮作用對(duì)于控制和根除感染至關(guān)重要［4］。有研究表明，在重癥感染過程中淋巴細(xì)胞易發(fā)生凋亡，導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞均明顯下降，同時(shí)炎癥細(xì)胞被大量激活，釋放出多種促炎和抗炎因子，最終導(dǎo)致機(jī)體免疫功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂［5］。本研究結(jié)果顯示，在重癥肺炎的起始階段即存在NEU計(jì)數(shù)升高，而LYM、CD4+T淋巴細(xì)胞及CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，提示NEU過度激活，其可引起實(shí)質(zhì)臟器細(xì)胞的破壞，另外，粒細(xì)胞有一種不成熟的表型，能夠抑制獲得性免疫反應(yīng)，通常稱為“髓源性抑制細(xì)胞”，這類細(xì)胞的存在可能導(dǎo)致淋巴細(xì)胞凋亡增加，抑制細(xì)胞因子反應(yīng)，使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，無法參與免疫反應(yīng)的有效調(diào)控［6］。

有研究指出，重癥感染患者入住ICU時(shí)初始淋巴細(xì)胞降低的程度（尤其是T淋巴細(xì)胞）與預(yù)后有關(guān)，即LYM水平越低預(yù)后越差［7］。但從本研究存活組與死亡組入院第1天的臨床資料比較來看，兩組重癥肺炎患者的性別、年齡、CPIS評(píng)分、CRP、PCT及初始WBC計(jì)數(shù)、NEU計(jì)數(shù)、LYM計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、IgA、IgM、IgG均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。入院第3天，存活組CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于死亡組，而第7天，存活組的LYM總數(shù)、CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于死亡組。提示重癥肺炎患者的預(yù)后可能與初始的免疫狀態(tài)無關(guān)，而與免疫功能是否能早期恢復(fù)有關(guān)。

研究表明，持續(xù)的淋巴細(xì)胞減少，尤其是CD4+T淋巴細(xì)胞水平的降低，對(duì)重癥肺炎的治療及預(yù)后有一定的提示意義［8］。HOHLSTEIN等［7］在一項(xiàng)對(duì)重癥感染和膿毒癥患者的前瞻性單中心隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，存活組患者入住ICU后48 h，升高的WBC計(jì)數(shù)下降，LYM計(jì)數(shù)及T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，而死亡組患者未發(fā)現(xiàn)此變化趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，在治療過程中，存活組患者第3天的LYM計(jì)數(shù)、CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均較之前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，到達(dá)第7天時(shí)除上述指標(biāo)外CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也較前升高，而死亡組各項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化，也就是說隨著T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的升高，患者的臨床轉(zhuǎn)歸也趨于好轉(zhuǎn)。CD8+T淋巴細(xì)胞較CD4+T淋巴細(xì)胞更早恢復(fù)，進(jìn)一步表明T淋巴細(xì)胞水平在評(píng)估疾病的轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用。本研究中，入院第7天的LYM總數(shù)、CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)重癥肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的AUC值均較高，提示具有良好的預(yù)測(cè)效能，說明其可作為重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

目前對(duì)于B淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白預(yù)測(cè)重癥感染患者預(yù)后價(jià)值的研究較少。有研究認(rèn)為，體液免疫在感染的預(yù)防和恢復(fù)過程中也發(fā)揮了關(guān)鍵性作用，但結(jié)果多存在爭(zhēng)議［9］。在呼吸道感染中抗體主要在黏膜部位發(fā)揮作用，但由于很難獲取肺部標(biāo)本，所以臨床上多用血抗體滴度水平來反映免疫球蛋白在感染中的作用。LUCHSINGER等［10］研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者外周血中的CD19+B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于輕癥患者，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG在重癥和輕癥肺炎患者中均無顯著差異，但死亡患者中血清IgA水平較高。MENDEZ等［11］研究發(fā)現(xiàn)，CD19+B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在死亡和恢復(fù)的患者中沒有差別。本研究的入組患者中，免疫球蛋白IgA、IgM、IgG均值都在正常范圍內(nèi)，且治療前和治療后存活組和死亡組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示免疫球蛋白在重癥肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估、療效評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)等方面作用較小。

綜上所述，重癥肺炎患者T淋巴細(xì)胞亞群入院第1天降低，存活患者入院第3天開始恢復(fù)，第7天呈明顯升高趨勢(shì)；死亡患者入院第3、7天無明顯變化。入院第7天的T淋巴細(xì)胞亞群尤其CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)重癥肺炎預(yù)后具有較好預(yù)測(cè)效能。本研究由于納入的樣本量偏少，沒有依據(jù)年齡、病原學(xué)、感染部位等進(jìn)行分類及亞組分析，可能影響相關(guān)免疫功能指標(biāo)分析的準(zhǔn)確性，需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步論證。