腹腔鏡穿孔修補術治療胃潰瘍穿孔的臨床效果觀察

葛慶升

河南商城縣人民醫院普外科 商城 465350

急性胃穿孔是胃潰瘍常見的并發癥之一，穿孔后大量胃液及胃內容物進入腹腔引起化學性和細菌性腹膜炎，嚴重者可導致感染性休克而危及患者生命安全，故需及時予以干預[1]。近年來隨著高效抗潰瘍藥物的應用，以及腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡穿孔修補因具有創傷小、術后恢復快等優勢，已廣泛應用于臨床。本研究通過對48例行穿孔修補術的急性胃潰瘍穿孔患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡穿孔修補術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-06—2020-10我院普外科行穿孔修補術治療的48例急性胃潰瘍穿孔患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據病史、臨床表現、影像學檢查結果確診為胃潰瘍穿孔。(2)未合并幽門梗阻，符合相關穿孔修補術指征。(3)部分患者經術中冰凍切片病理學檢查排除胃癌穿孔。排除標準：(1)合并嚴重循環、呼吸、神經、內分泌、血液等系統疾病。(2)有重大腹部手術史。(3)隨訪脫落者。按不同手術方式分為腔鏡組和對照組，每組24例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法腔鏡組行腹腔鏡穿孔修補術：氣管插管全身麻醉患者取頭高足低15°仰臥位。于臍下緣做1.0cm切口，穿刺建立人工氣腹，維持腹壓12～14mmHg。置入10mm套管和腹腔鏡探查腹腔，確定穿孔的部位和大小。腹腔鏡下于腋前線左肋緣下置入10mm套管、左側鎖骨中線臍水平穿刺置入5mm套管作為主、輔助操作孔。吸凈腹腔內積膿、積液，以及食物殘渣等。使用3-0可吸收線全層縫閉穿孔，將周圍大網膜覆蓋在穿孔修補處[2]。對疑似胃癌穿孔者，需楔形切除潰瘍后縫閉穿孔。切除組織送冰凍切片檢查，以排除胃癌穿孔。溫鹽水全方位沖洗腹、盆腔，小網膜孔及盆腔放置引流管，結束手術。對照組經上腹正中切口實施穿孔修補術[3]。2組術后均予以抗感染、胃腸減壓，以及支持治療，適時拔除引流管。出院后囑患者規范行抗潰瘍藥物治療，并定期復查。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量，以及術后24h疼痛強度、肛門恢復排氣時間、并發癥、住院時間。疼痛強度采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)評價，分值范圍0～10分，分值越高說明疼痛程度越重。(2)術后隨訪12個月期間復發率。

2 結果

2.1手術一般情況2組患者均順利完成手術。腔鏡組患者手術時間、術中出血量、術后肛門恢復排氣時間和住院時間均短于或少于對照組，術后24h的VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術一般情況比較

2.2術后并發癥及隨訪情況腹腔鏡組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。隨訪期間2組患者中各有1例因未正規行抗潰瘍治療導致潰瘍復發，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 2組術后并發癥比較

3 討論

急性胃潰瘍穿孔是胃潰瘍的常見并發癥，其起病較急且病情重、變化快，需要及時干預。患者大多有胃潰瘍病史，或有長期口服阿司匹林等非甾體抗炎藥或皮質激素病史?；颊咴诖┛装l生前常有飲食不規律、暴飲暴食、酗酒，以及精神高度緊張或過度疲勞等誘因。患者均具有程度不等的腹膜炎癥狀、體征，以及全身表現。其程度與穿孔的大小、時間、是否飽食(或空腹)，以及年齡和身體條件密切相關。根據胃潰瘍病史、突發上腹劇痛、典型的腹膜炎癥狀和體征，以及X線立位透視(攝片)膈下游離氣體予以診斷，但須與急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎相鑒別。

急性胃潰瘍穿孔的徹底手術為胃大部切除術，可同時解決穿孔與潰瘍兩個問題。但其創傷大、術后有較多近期和遠期并發癥，加之近年來高效抗潰瘍藥物的應用，穿孔修補術和術后輔助正規抗潰瘍藥物已成為急性胃潰瘍穿孔患者的主要治療方案，且效果肯定[4]。其中傳統開腹穿孔修補術效果肯定，但手術切口長，創傷程度重、對腹腔器官干擾大，因此術后患者疼痛感明顯，胃腸等功能恢復時間長，尤其對盆腔、腸間、膈下等隱匿部位的徹底清洗有一定難度。故易增加術后切口感染、粘連性腸梗阻，以及盆腔、腸間、膈下膿腫等并發癥風險[5]。與傳統開腹穿孔修補術比較，腹腔鏡穿孔修補術不僅手術切口小，同時腹腔鏡下視野清晰，能夠多角度、全方位對穿孔部位、形態、大小，以及腹腔進行觀察。加之在相對密閉環境下準確施術和對盆、腹腔進行徹底沖洗，不但縮短了手術時間，減少了對腹腔臟器的不良刺激，降低了對胃腸道功能的抑制作用，減少術后膈下、盆腔，以及腸間膿腫等發生風險[4]。

本研究通過對48例行穿孔修補術的急性胃潰瘍穿孔患者的臨床資料進行分析，初步探討了腹腔鏡穿孔修補術的臨床效果。結果顯示，腹腔鏡組患者的手術時間和術后疼痛強度等各項指標均優于對照組，且未明顯增加潰瘍復發率，效果肯定。但在施術時需注意：(1)由于胃穿孔周圍組織水腫明顯，組織脆性增加，因此腹腔鏡下實施胃潰瘍穿孔修補難度遠高于傳統開腹手術。術者應不斷學習和提高腹腔鏡下縫合等各項操作技巧，特別在開展初期，應在上級醫院或醫師指導下循序漸進地完成學習曲線。(2)嚴格掌握腹腔鏡急性胃潰瘍穿孔修補術的指征和中轉開腹時機。對潰瘍面積較大、粘連嚴重、疑似惡性潰瘍等患者不宜實施腹腔鏡手術或應及時中轉開腹[6]。(3)本研究隨訪期間2組患者各出現1例復發病例，均為術后未按醫囑進行正規藥物治療導致，因此術后應嚴格要求患者嚴格遵守醫囑規范用藥，并合理保持健康的生活及飲食方式，以降低復發風險。

綜上所述，腹腔鏡穿孔修補術治療急性胃潰瘍穿孔，手術創傷及術后疼痛程度輕、并發癥風險低、患者恢復快，且復發風險無明顯升高，應作為首選的術式。