顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血的臨床效果

王銳 李向軍

河南靈寶市第一人民醫院神經外科 靈寶 472500

基底節區高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是神經外科臨床的常見病，發病急驟，進展迅速，可引發語言功能障礙、視覺障礙、偏癱等，嚴重影響患者的日常生活能力[1]。手術清除血腫，避免形成腦疝，是臨床常用的治療手段。顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術則符合微創外科理念。本研究通過對行顱內血腫清除術治療的97例基底節區HICH患者的臨床資料進行分析，以探討顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2020-12我院行顱內血腫清除術治療的97例基底節區HICH患者的臨床資料。納入標準：(1)均經CT檢查、MRI檢查確診，符合2019《中國腦出血診治指南》中關于“高血壓腦出血”的相關診治標準[2]。(2)均為基底節區腦出血。排除標準：(1)腦外傷、腦血管畸形、腦動脈瘤導致的腦出血。(2)肝腎等重要器官嚴重功能障礙、血液系統疾病等有相關麻醉和手術禁忌證的患者。根據不同血腫清除術方法分為顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路組(小骨窗組，52例)和常規大骨瓣組(大骨瓣組，45例)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。患者或其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻，患者仰臥，常規消毒、鋪巾。(1)小骨窗組：于耳前1 cm顴弓上做6 cm直切口，切開骨膜、顳肌，顱骨鉆孔，做小骨窗3 cm×3 cm。電凝硬腦膜表面血管并“十”字形切開，顯微鏡下將側裂池后1/3分離并懸吊止血。釋放腦脊液降低顱壓，暴露島葉并于無血管區切開進入血腫腔。牽開皮層，緩慢吸出血腫，生理鹽水沖洗血腫腔，電凝止血。確認腔內無活動性出血后，血腫腔壁貼敷止血紗布，放置引流管，逐層關顱。(2)大骨瓣組：耳前做弧形切口行骨瓣開顱，切開顳上回偏下顳葉皮質，進入血腫腔。牽開皮層，緩慢吸出血腫，確認無活動性出血后縫合。具體手術方法參考文獻[3]。2組術后常規給予預防感染，控制顱內壓和營養神經藥物。術后第1 天、2 天復查CT，提示血腫基本清除后拔除引流管。

1.3觀察指標(1)手術相關指標：手術時間、血腫清除率、術中出血量、住院時間。(2)術前及術后第7 天，參照高級中樞損傷嚴重程度評定量表(MESSS)評估神經功能損傷程度：分值0～45分，得分越高表明神經功能損傷越嚴重。以腦出血臨床分級量表(ICH)評估預后效果：分值0～6分，得分越低表明預后越好。

2 結果

2.1圍術期相關指標小骨窗組的手術時間、住院時間短于大骨瓣組，血腫清除率高于大骨瓣組，術中出血量少于大骨瓣組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組圍術期相關指標比較

2.2手術前后MESSS、ICH評分術前2組患者的MESSS、ICH評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后第7 天2組患者的MESSS評分、ICH評分均較術前顯著改善，其中小骨窗組的改善效果優于大骨瓣組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后MESSS、ICH評分比較分)

3 討論

血腫清除術是臨床治療基底節區HICH的重要方案，通過清除血腫、降低顱內壓，以達到解除血腫對腦組織的壓迫，減輕或終止繼發性病理損傷，促進神經功能恢復，改善患者的日常生活能力的目的[4]。

常規大骨瓣血腫清除術可有效清除血腫，對挽救患者的生命有重要意義，尤其適用于嚴重腦水腫、出血量大，以及術前出現腦疝，需充分暴露顱底行骨瓣減壓的患者[5]。但由于手術創傷較大，患者術后恢復較慢，存在一定局限性。隨著微創手術的不斷發展，小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術因具有手術時間短、術野清晰、顯微鏡光源好、對腦組織損傷小，以及可根據血腫部位、大小進行個性化設計手術方案和適用性強等優勢，已逐漸應用于臨床，成為治療基底節區HICH患者的重要方案[6-8]。其中顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術僅在血腫腔內操作，未直接干擾周圍的腦組織及結構，未損傷其他功能區域，且出血控制較好，故有助于促進患者術后順利恢復。

本研究結果亦顯示，小骨窗組的手術時間、血腫清除率、術中出血量、住院時間、MESSS評分、ICH評分等指標均顯著優于大骨瓣組，與楊海峰[9]的研究結果一致。充分證實了顯微鏡下直切口小骨窗經外側裂入路顱內血腫清除術的治療效果，分析其原因為：(1)通過直切口小骨窗選擇外側裂入路可縮短路徑，快速進入血腫腔清除血腫，且能減少腦組織牽拉傷。(2)血腫長軸與手術操作方向一致，清除中心血腫后可促使周圍血腫向中心匯聚，無需過分牽拉腦組織。(3)術中出血點易控制，可降低術后再出血率[10]。但需注意,術前應完善影像學檢查，嚴格掌握手術適應證。對腦外傷、腦血管畸形、腦動脈瘤導致的腦出血患者,以及存在肝腎等重要器官嚴重功能障礙、血液系統疾病等有相關麻醉和手術禁忌證的患者,應采取其他相應的術式治療。對于嚴重腦水腫、出血量大，以及術前出現腦疝，需充分暴露顱底行骨瓣減壓的患者，仍以常規大骨瓣顱內血腫清除術為宜。