麻醉誘導前聯(lián)合術畢超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡肺癌根治術的效果

陟陽

河南固始縣人民醫(yī)院麻醉科 固始 465200

肺癌是指發(fā)生在支氣管、氣管、肺的惡性腫瘤，胸腔鏡根治術因具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、患者術后恢復快，以及效果好等優(yōu)點，已成為我國肺癌外科治療的主要手術方法[1-2]。但疾病和手術創(chuàng)傷均可引發(fā)程度不等的術后疼痛、圍術期應激反應，以及術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。而不同的麻醉方法對認知功能的影響也有所不同[3]。外周神經(jīng)阻滯是一種區(qū)域神經(jīng)阻滯，其鎮(zhèn)痛效果較好，能減輕圍術期應激反應，用于全麻手術時還可減少麻藥用量。加之其便捷、經(jīng)濟的特點，尤其適合在基層醫(yī)院開展[4]。本研究擬評價麻醉誘導前聯(lián)合術畢超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)用于胸腔鏡肺癌根治術患者的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究患者均簽署知情同意書，已獲院倫理委員會審批。擇期行胸腔鏡肺癌根治術患者68例，年齡27～67歲，BMI 18～23 kg， ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：存在脊椎或胸廓畸形和本研究藥物過敏史、慢性疼痛史、長期服用鎮(zhèn)痛藥或抗凝藥史；合并凝血功能障礙，及嚴重心、肝、腎疾病；患有精神疾病，不能配合視覺模擬評分法(VAS)評分和簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各34例。

1.2方法術前常規(guī)禁飲食，入室后吸氧，監(jiān)測各項生命指征，取非優(yōu)勢橈動脈穿刺置管。靜脈補充平衡鹽液500 mL。2組均于麻醉誘導前行超聲引導下TPVB，觀察組在術畢時再次行超聲引導TPVB。

1.2.1 超聲引導下TPVB 于超聲引導下在患側T4、T6兩點行TPVB。每點注入5 mL 0.5%羅哌卡因(批號：NK1913，AstraZeneca公司，瑞典)。具體操作方法參考文獻[5-6]。

1.2.2 氣管插管全身麻醉 靜脈依次注射咪達唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉誘導。雙腔氣管插管后機械通氣，參數(shù)設置：VT 6～8 mL/kg，通氣頻率10～13次/min，I∶E為1∶2，吸入氧氣濃度65%～70%，氧流量1～2 L /min，維持PETCO235～45 mm Hg(1mm Hg=0.133 kpa)，單肺通氣頻率12～16次/min。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～1.0 μg·kg-1·min-1。BIS值維持在40～60，HR和MAP波動幅度控制在基礎水平的20%以內。維持肌松采用順式阿曲庫銨0.05 mg/kg間斷靜脈注射。手術結束前停用丙泊酚和舒芬太尼，行PCIA(舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，背景速率2 mL/h)。

1.3觀察指標及效果評價(1)分別于術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h依據(jù)VAS評分評價患者的疼痛程度：0分為無痛，10分為劇痛。分值越高表示疼痛程度越重[7]。(2)分別于術前、術后2 h、12 h、24 h采集患者靜脈血3 mL，以酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)檢測患者去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、血漿皮質醇(Cor)、血糖濃度(BG)等應激因子水平。(3)術后第1天、第2天采用MMSE從7個方面評估患者的認知功能，評估內容包括命名評分、視覺空間與執(zhí)行能力評分、語言評分、注意力評分、抽取評分、定向力評分，共計分值30分。分值越低則表示POCD越嚴重。

2 結果

2.1一般資料與術中情況2組患者的一般資料與術中情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料與術中情況比較

2.2術后各時間段VAS評分觀察組患者術后各時間段的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后各時間段的VAS評分比較分)

2.3術前、術后各時間段應激反應情況術前2組患者的NE、E、Cor、BG水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后各時間段2組患者的應激因子水平均明顯高于術前，其中觀察組的升高幅度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術前、術后各時間段應激反應情況

2.4術后各時間段MMSE評分術前2組患者的MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第1天、第2天2組患者的MMSE評分均較術前降低，其中觀察組的降低幅度明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后各時間段MMSE評分比較分)

3 討論

VAS是一種簡便、有效測量和評定疼痛強度的方法。NE、E、Cor、BG應激因子水平是臨床常用的評定機體應激反應程度的方法[8]。MMSE量表是術后隨訪常用于對患者認知功能進行評估的量表[9]。胸腔鏡肺癌根治術雖然較傳統(tǒng)開胸手術具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、患者術后恢復快等諸多優(yōu)勢，但仍可引發(fā)程度不等的疼痛、圍術期應激反應，以及POCD。作為一種外周神經(jīng)阻滯，超聲引導TPVB的鎮(zhèn)痛效果好，能減輕圍術期應激反應，用于全麻手術時還可減少麻藥用量及POCD發(fā)生風險[10]。

本研究比較了麻醉誘導前超聲引導TPVB和麻醉誘導前聯(lián)合術畢超聲引導TPVB用于胸腔鏡肺癌根治術患者的效果。結果顯示，麻醉誘導前聯(lián)合術畢超聲引導TPVB觀察組患者的術后各時間段VAS評分均明顯低于單純行麻醉誘導前超聲引導TPVB對照組的患者，差異均有統(tǒng)計學意義。提示麻醉誘導前聯(lián)合術畢行超聲引導TPVB的鎮(zhèn)痛效果更好。雖然術后2組患者各時間段的應激因子水平均高于術前，MMSE評分均低于術前，但觀察組的升高和降低幅度均明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。亦充分表明麻醉誘導前聯(lián)合術畢行超聲引導TPVB鎮(zhèn)痛更加充分，不僅對肺功能保護性好，同時抑制了傷害性刺激傳入引起的神經(jīng)內分泌改變，降低了對胸腔鏡肺癌根治術患者的應激反應和認知功能的影響。更有利于患者術后恢復和遠期生活質量的提升，且操作簡單，不良反應小，適應范圍廣[11-12]。

綜上所述，麻醉誘導前聯(lián)合術畢超聲引導TPVB，可有效減輕胸腔鏡肺癌根治術患者術后的疼痛程度和應激反應，而且對患者的術后認知功能影響較小，更利于促進患者術后恢復和生活質量的提升。