急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術對患者應激反應和免疫功能的影響

翟濤

河南長垣市中醫醫院外一科 長垣 453400

急性結石性膽囊炎多見于女性，對發病48～72 h內的患者可實施膽囊切除術[1]。選取我院外一科2016-01—2020-06實施膽囊切除術治療的78例急性結石性膽囊炎患者。其中2016-01—2017-12收治的39例行開放膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)，2018-01—2020-06收治的39例行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)。現通過對2組患者的臨床資料進行分析，旨在探討LC對急性結石性膽囊炎患者應激反應和免疫功能水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2020-06在我院外一科行LC治療的78例急性結石性膽囊炎患者的臨床資料。納入標準：(1)根據患者臨床表現及超聲等影像學檢查明確診斷。(2)均于發病 48 h內入院，符合OC及LC的指征[2-3]。排除標準：(1)合并嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器病變者。(2)無法耐受手術及麻醉的患者。按照入院順序和不同術式分為2組，每組39例。將2016-01—2017-12行OC的患者作為OC組，將2018-01—2020-06行LC的患者作為LC組。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法術前均予以抗感染、解痙等常規治療，氣管插管全身麻醉。LC：于臍緣做1.0 cm切口，穿刺建立人工氣腹，壓力維持10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar及腹腔鏡。分別于劍突下和右肋緣下鎖骨中線、腋前線穿刺置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar和腹腔鏡器械。探查 Calot三角區，分離膽囊管與膽囊動脈并結扎，剝離并切除膽囊，膽囊床電灼止血。經劍突下切口取出膽囊。生理鹽水沖洗腹腔，確定創面無出血和膽漏，放置引流管，退出腹腔鏡并縫合切口[4]。OC：經右側肋緣下4～6 cm斜行切口入腹，明確膽總管、膽囊管及動脈等重要解剖結構。分別結扎膽囊管和動脈并切斷，殘端雙重結扎，順行或逆行切除膽囊。膽囊床電灼止血，沖洗腹腔，膽囊窩放置引流管，依次縫合切口。

1.3觀察指標(1)于術前及術后72 h抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離血清。應用放射免疫法測定血清皮質醇(Cor)水平；采用酶聯免疫法測定檢測血清C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平；采用流式細胞儀檢測T 淋巴細胞亞群 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指標。(2)切口感染、肺部感染、膽漏、粘連性腸梗阻、肩背酸痛等并發癥。

2 結果

2.1CRP、Cor、IL-6等應激指標術前2組CRP、Cor、IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后LC組CRP、Cor、IL-6水平高于術前，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后OC組CRP、Cor、IL-6水平高于術前和LC組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者 CRP、Cor、IL-6應激指標比較

2.2T淋巴細胞亞群指標水平術前2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后LC組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于術前，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后OC組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于術前和LC組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后T淋巴細胞亞群指標水平比較

2.3術后并發癥2組患者均順利完成手術。LC組術后并發癥發生率低于OC組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

手術創傷是導致機體應激反應的始動因素，處理不當可引發代謝、神經內分泌，以及免疫功能受損，對患者手術和術后康復效果均可產生嚴重影響[4-5]。CRP作為急性期反應指標，由肝臟合成，應激狀態下明顯上升，且其表達水平與創傷程度呈正相關。由巨噬細胞、T細胞、B細胞等多種細胞產生的IL-6，在急性期反應和免疫過程中發揮重要的調節作用，還能夠在炎癥反應急性期促進CRP的合成釋放。CD3+、CD4+等均為衡量機體免疫功能的重要指標，其水平的變化可直接反映機體的免疫水平。正常情況下機體 CD4+/CD8+比值恒定，如其表達降低，通常提示機體感染風險增大[6-8]。 Cor為機體外界刺激時由腎上腺皮質釋放的應激激素，當機體由于手術創傷處于急性應激狀態時，下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統興奮，Cor可顯著上升。

OC、LC是目前臨床治療急性結石性膽囊炎的主要術式。OC治療效果肯定，但存在創傷較大，常引發高強度的應激反應而抑制機體免疫功能，影響患者術后順利康復。與OC比較，LC系微創性手術，具有創傷小、術后并發癥少和恢復快等優點，且術后切口瘢痕不明顯，美觀度較好，符合患者對美容的需求。本研究通過回顧性分析，初步探討了OC、LC對急性結石性膽囊炎患者應激反應和免疫功能水平的影響。結果顯示：2組患者術后的CRP、IL-6、Cor水平高于術前，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于術前，說明手術均對患者的應激和免疫系統造成了不良影響；但OC組受影響大，而LC組受的影響程度小，術后并發癥少，臨床效果肯定。

在膽囊炎早期(本研究均在發病48 h以內)，膽囊壁充血水腫較輕，與周圍組織粘連較為疏松，尚有利于術中解剖分離。如果手術時間過晚(>72 h)，膽囊周圍炎癥反應日趨嚴重，膽囊壁嚴重充血水腫，與周圍組織形成致密粘連，使Calot三角區的解剖不清，而增加LC的難度[9]。因此急性期應盡早實施手術，而且宜首選安全、簡單、有效的LC[10]。

綜上所述，與OC比較，對急性結石性膽囊炎患者行LC治療，機體應激反應輕，對免疫功能影響小，患者術后恢復快。應作為首選的術式。