腸系膜上動脈優先入路與傳統側方入路腹腔鏡右半結腸癌根治術臨床對比研究

李軍

河南西峽縣人民醫院普外科 西峽 474550

右半結腸癌是發生在盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌腫。以腹痛、腹部腫塊和全身癥狀為主要臨床表現[1]。腹腔鏡右半結腸癌完整結腸系膜切除術(complete mesocolic excision,CME)是首選的治療手段[2-3]。選擇最佳的手術入路對手術的順利實施至關重要[4]。基于此，本研究開展本項小樣本前瞻性研究，旨在探討腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)優先入路與傳統側方入路腹腔鏡右半結腸癌根治術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經院醫學倫理委員會批準，納入2018-09—2021-03于我院普外科行腹腔鏡右半結腸癌CME術的患者。納入標準：(1)均經術前CT、結腸鏡病理學檢查確診[5]，臨床TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期。(2)均按預計方案完成手術者。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)有惡性腫瘤病史或復雜腹腔手術史。(2)合并腸梗阻、腸穿孔等并發癥或已發生遠處轉移的患者。(3)妊娠及哺乳期患者。根據手術入路不同分為傳統側方入路組(側方組)和SMA優先入路組(SMA組)。

1.2方法氣管插管全麻，采用5孔法按照CME原則實施腹腔鏡右半結腸癌根治術。

1.2.1 側方組手術方案 采取傳統側方入路，游離右半結腸系膜、右半結腸。切除范圍包括右半結腸、右半橫結腸以近、回腸末段，以及相應的系膜和區域淋巴脂肪組織。行回腸與橫結腸吻合。具體手術方式參考文獻[6]。

1.2.2 SMA組手術方案 提起回盲部和回結腸血管，并于其下方打開漿膜至SMA左緣，繼續向上達胰腺下緣。清掃SMA前方的淋巴脂肪組織。在SMA右側解剖顯露腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)。在胰十二指腸筋膜下間隙內于回結腸血管下方進入Toldt間隙。向上、向外分離拓展至肝結腸韌帶、結腸外側融合筋膜，并與內側的胰十二指腸筋膜下間隙匯合。清掃回結腸動靜脈區域淋巴脂肪組織后于根部夾閉、離斷。沿SMA同法處理右結腸動脈、結腸中動脈，分離出Henle干，離斷右結腸靜脈。清掃第6組淋巴結，夾閉、離斷結腸中靜脈，由胰腺下緣進入胰前間隙并向前進入胰胃間隙。轉向結腸上區打開胃結腸韌帶，切除大網膜右半部。依據癌腫部位于胃大彎血管弓外或內側切斷胃結腸韌帶右半部、肝結腸韌帶、升結腸外側融合筋膜。與下方間隙匯合后，分離回盲部及回腸末端至SMV右側。通過上腹部正中5 cm輔助切口完成右半結腸切除、回腸與橫結腸端側吻合術[7]。

1.3評價指標(1)術中情況：手術用時、術中出血量、淋巴結清掃數目。(2)術后臨床指標：腹腔引流量、腸胃恢復時間、住院時間。(3)并發癥：切口感染、便頻、出血，以及吻合口瘺。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共納入89例患者，SMA組44例，側方組45例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術中情況2組手術用時差異無統計學意義(P>0.05)。SMA組術中出血量少于側方組，淋巴結清掃數量多于側方組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術中情況比較

2.3術后臨床指標2組患者術后胃腸功能恢復時間以及住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。SMA組腹腔引流量低于側方組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后臨床指標比較

2.4并發癥2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生率比較

3 討論

通過本項小樣本前瞻性研究，我們探討了SMA優先入路與傳統側方入路腹腔鏡右半結腸癌根治術的臨床效果。結果顯示，雖然兩種手術入路的手術用時，以及術后胃腸功能恢復時間、并發癥發生率和住院時間差異均無統計學意義；但SMA優先入路具有術中出血少、淋巴結清掃數量多，以及術后腹腔引流量小等優勢。這表明SMA優先入路腹腔鏡右半結腸癌根治術的安全性和術后恢復效果與傳統側方入路腹腔鏡右半結腸癌根治術相仿；而且淋巴結清掃徹底性和CME的完成質量更高。

腹腔鏡右半結腸癌根治術有多種手術入路，且治療效果和入路方式有密切關系[8]。側方入路是腹腔鏡右半結腸癌根治術常用的方式，其主要優勢為手術視野較為清晰，便于精準實施操作，手術安全性較高。其主要不足是不完全符合腹腔鏡右半結腸癌根治術的操作相關要求[6]。SMA優先入路腹腔鏡右半結腸癌根治術是沿SMA中線前方切開腹膜后裸化SMA，并對右結腸動脈、回結腸動脈、結腸中動脈的淋巴結進行徹底清掃，加大了淋巴結清掃范圍，增加了淋巴結清掃的數量[9-10]。打開血管鞘裸化SMA，使用超聲刀采用銳性和鈍性結合的分離方法，在正確的間隙內施術，不僅可有效避免誤傷血管而減少出血量，而且利于手術操作和減少創面滲出，有效降低術后腹腔引流量[11]。但亦有研究結果顯示，術中打開SMA血管鞘清掃淋巴結時可對自主神經造成一定影響，容易導致胃腸功能紊亂[12](本研究無此現象發生)。

臨床實踐中我們也體會到，因右半結腸癌根治術所涉及的血管繁多，而且解剖層面復雜，容易造成毗鄰器官的損傷，也是腹腔鏡手術的難點。因此應加強腹腔鏡基本功能訓練，依據《腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南(2018年版)》[13]推薦的入路方法，在腹腔鏡右半結腸癌根治術中嚴格遵循CME原則，進一步提高淋巴結清掃的徹底性和CME的完成質量。

綜上所述，SMA優先入路與傳統側方入路腹腔鏡右半結腸癌根治術的手術用時，以及術后胃腸功能恢復時間、并發癥發生率和住院時間差異均無統計學意義。其中SMA優先入路具有術中出血少、淋巴結清掃數量多，以及術后腹腔引流量小等優勢。但仍需要擴大樣本量進行前瞻性隨機對照研究予以證實。