腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎手術時機探討

李晨晨 肖思滇 劉丹光 許士勇

江蘇鎮江市中醫院普外科 鎮江 212000

急性膽囊炎是肝膽外科臨床常見的急腹癥之一，以發熱、右上腹疼痛、右肩背部放射痛、惡心嘔吐等為主要臨床表現。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有創傷小、術后患者疼痛輕及恢復快等優勢已成為治療急性膽囊炎的首選術式[1]。但對LC的最佳時機仍存在較大爭議[2-3]。目前臨床上大多數學者認為72 h內行LC為最佳時間，但部分研究者則認為12 h行LC更合適[4]，也有文獻報道認為發病7 d內行LC較為安全[5]。基于此，我們開展本項前瞻性研究，以初步探討對急性膽囊炎患者實施LC的最佳時機。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批，納入2016-06—2020-12于我院行LC治療的88例急性膽囊炎患者。納入標準：(1)患者的癥狀、體征，以及超聲等影像學檢查結果均符合急性膽囊炎的診斷標準和LC指征[6]。(2)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)凝血功能異常、重要臟器功能障礙者。(2)Mirizzi綜合征、合并肝內外膽管結石，以及膽囊惡性病變者。根據手術時機分為早期組(≤3 d)和延期組(>3 d)。

1.2手術方法早期組入院后72 h內實施LC。延期組入院后72 h后實施LC。本研究中LC均由同一組具有LC豐富經驗的醫生于全麻下采用常規三孔法施術。取臍上緣約1.0 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力維持約12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar及腹腔鏡。腹腔鏡引導下于劍突下1 cm、右肋緣下鎖骨中線處分別穿刺置入10 mm、5 mm Trocar及操作器械。體位調整為頭高足低右傾位。分離膽囊與周圍組織的粘連，解剖顯露膽囊三角。電凝鉤切開膽囊三角處漿膜，分離鉗分離出膽囊管及膽囊動脈，顯露膽總管。確認膽囊管進入總膽管后，膽囊動脈近端以可吸收夾夾閉，超聲刀切斷。同法處理膽囊管。電凝鉤逆行切除膽囊，電凝膽囊床的滲血點。

1.3觀察指標(1)中轉開腹率和術后并發癥發生率。(2)圍術期指標(手術時間、術中出血量，以及術后離床活動時間、肛門恢復排氣時間、住院時間)及住院費用。

2 結果

2.1患者的基線資料研究周期內共納入符合標準的患者88例，每組44例，2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2中轉開腹率和術后并發癥發生率早期組中轉開腹率低于延期組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者中轉開腹率和并發癥發生率比較[n(%)]

2.3圍術期指標及住院費用早期組的手術時間、術中出血量，以及術后離床活動時間、肛門恢復排氣時間、住院時間均短于延期組；住院費用少于延期組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術期指標及住院費用比較

3 討論

急性膽囊炎是因膽囊管梗阻、化學性刺激和細菌感染等引起的膽囊急性炎癥，95%的患者合并有膽囊結石[6-7]。但LC開展的初期，受腹腔鏡手術水平的限制，因急性膽囊炎患者的膽囊充血、水腫，大量纖維蛋白滲出形成纖維束及粘連，尤其是膽囊三角解剖不清等，增加了手術難度，使手術風險性顯著升高，手術并發癥的發生率顯著高于傳統開放手術，故曾作為是LC的禁忌證[8-9]。目前隨著腹腔鏡手術水平的提升、腹腔鏡設備的更新，以及分級診療的實施，LC等常規手術已成為治療膽囊結石的首選方案，并在基層醫療單位普及開展[10]。雖然對于急性膽囊炎患者實施LC的時機尚未達成共識，但更多學者認為早期(尤其是72 h以內)行LC，難度小，并發癥發生率低，安全可靠[11]。因為急性膽囊炎的早期，病理變化仍以充血水腫為主，形成的纖維束、組織粘連相對疏松，各解剖層次相對清晰，尤其是膽囊三角的解剖結構易于辨認及易于分離操作，發生損傷的概率較低[12-13]。若延期(72 h以后)行LC，則膽囊充血水腫進一步加重，纖維素大量沉積形成質地較硬的纖維束，粘連嚴重，不易與周圍組織分離。若結石嵌頓于膽囊頸部，膽囊內壓力進一步增高，可導致膽囊壞疽、穿孔，膽汁漏入腹腔引發彌漫性化膿性腹膜炎。甚至可誘發膽管炎、膽源性胰腺炎等，若此時行LC，不僅手術風險高，而且難度增大，中轉開腹率高[14]。

本研究結果表明，2組患者的術后并發癥發生率差異無統計學意義。但早期組的手術時間、術中出血量、中轉開腹率，以及術后離床活動時間、肛門恢復排氣時間、住院時間均短(低)于延期組；住院費用少于延期組。差異均有統計學意義。與李勝陽等[15]研究的結果一致。說明對急性膽囊炎患者，經過抗感染、對癥處理和支持治療后，應爭取在發病72 h內早期行LC治療。

綜上所述，與發病3 d后行LC比較，對急性膽囊炎患者于發病72 h內施術，能降低中轉開腹率，利于術后康復和縮短住院時間，并可減少患者的住院費用。但該結論尚需大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。