特大城市突發洪澇災害急診急救轉運處置與過程管理專家共識(2021版)

中國研究型醫院學會衛生應急學專業委員會 中國中西醫結合學會災害醫學專業委員會 中國研究型醫院學會心肺復蘇學專業委員會 河南省醫院協會心肺復蘇專業分會 鄭州市醫學會急診急救專業委員會 鄭州市緊急醫療救援中心 中原心肺腦復蘇研究所 河南中醫藥大學心肺腦復蘇研究中心 郝義彬 張思森 岳茂興 王立祥

1)鄭州市衛生健康委員會 鄭州人民醫院 鄭州市第六人民醫院 鄭州 450003 2)河南中醫藥大學人民醫院 鄭州人民醫院 南方醫科大學第二臨床醫學院 鄭州 450003 廣州 510282 3)解放軍第三〇六醫院特種醫學中心 北京 100101 4)解放軍總醫院第三醫學中心 北京 100039

隨著我國國力的提升，醫療衛生事業不斷發展進步，我國經歷了2003年SARS、2008年汶川地震、2010年玉樹地震、2015年天津港爆炸、2020年新冠肺炎疫情等重大突發事件的考驗，應急救援能力有了極大提升[1]。但是2021年7月20日“7·20”河南多地特別是鄭州出現了歷史罕見的特大暴雨，此次直接造成省內多家龍頭醫院整體運行處于癱瘓狀態，大量患者尤其是危重癥患者需要從洪災受害現場轉移至相對安全的地方。由于患者病理生理學變化及特殊環境下醫療條件的限制，會造成轉運途中存在較大風險。如何將受災醫院和受災現場的患者進行就診轉運，目前尚無經驗可以參考。雖然目前國際上有較多關于危重癥患者轉運的研究和指南，但洪澇災害現場轉運時間緊迫、轉運條件惡劣，如何安全有效轉運是急需解決的問題。因此，我們在總結此次險情中的具體做法、結合國內外文獻報道的經驗[2]，認真分析其間存在的不足和經驗教訓，組織專家編寫此共識。

1 背景

此次洪澇災害受災嚴重，其中鄭州遭遇罕見的特大暴雨。國家氣象信息中心根據24 h降雨量將暴雨分為三個等級，即50～99.9 mm為暴雨，100～249.9 mm為大暴雨，250 mm以上為特大暴雨[3]。但鄭州僅在24 h內整整下了627.4 mm的雨，并且降雨持續時間較長。在2021年8月2日河南省政府新聞辦召開的第十場“河南省防汛救災”新聞發布會上通報稱，截至8月2日12時，此輪強降雨造成河南全省150個縣(市、區)1 663個鄉鎮1 453.16萬人受災，因災死亡302人、失蹤50人，累計轉移安置人口147.08萬人，需緊急生活救助93.38萬人；倒塌房屋30 616戶、89 001間；農作物受災面積1 635.6萬畝，成災面積872.3萬畝，絕收面積380.2萬畝。

持續快速降雨造成了嚴重的特大城市洪澇災害，迅速造成重大財產損失和人員傷亡。河南省及鄭州市多家醫院因降水導致停電、停水，嚴重考驗了醫院的救援系統[4]。在這次洪澇災害中，省市各個醫院克服各種困難，把患者安全和及時救治放在第一位，經受住災害的打擊，將傷亡程度降至最低。如鄭州大學第一附屬醫院河醫院區在災情發生后的24 h內迅速轉移600多名重癥患者，共轉移11 135名患者至其他醫院。河南省人民醫院阜外華中心血管病醫院創造性利用直升機、皮劃艇、沖鋒舟、大巴車，以及救護車等轉運工具，共轉運1 000余名患者至附近醫院，并且很多是需要ECMO、IABP等機械輔助裝置的患者。此等災害情況下對災害現場和受損醫院的患者轉運提出了前所未有的挑戰，尚無可借鑒的經驗和相關文獻報道。在洪澇災害面前，這些經驗是十分寶貴的，同時，我們也需要總結轉運過程中的不足。

特大城市洪澇災害救援的特點：首先是洪澇災害來勢洶涌，預防和應急反應跟不上災情的急劇變化，救援現場破壞嚴重[5]。如鄭州地鐵5號線隧道進水導致地鐵停運，出現地鐵車廂人員嚴重缺氧窒息。京廣南路地下隧道內雨水進入導致車輛被淹，人在車內來不及逃出導致人員死亡。其次是轉運條件惡劣，由于大雨迅猛，很多120車輛在執勤過程中被淹或無法行走。道路上積水、積水下方排水井蓋打開，以及積水處漏電，甚至出現鄭州大學第一附屬醫院河醫院區、河南省人民醫院阜外華中心血管病醫院整個院區被洪水淹的極端情況，給轉運帶來極大挑戰。最后是傷情復雜，工作方式多樣，協調難度大。在洪澇緊急救援中發現，傷病情包括多個科室、多個病種且病情嚴重程度不一，有的患者需要應用機械輔助設備(如呼吸機、ECMO、IABP等)維持呼吸或循環，而且現場基本沒有輔助診斷設備可以選擇，給醫療救援工作造成一定的困難。因此，政府組織和院內外的密切配合是安全有效轉運患者的根本保證。

2 系統高效的組織協調

2.1統一協調醫院各部門做好院內轉運洪澇災害發生后，常見的危害是地下樓層及1樓病區被淹、斷水、斷電，導致儀器設備(如呼吸機、IABP及ECMO等)無法工作和進行診療活動；由于對洪澇災害往往缺乏預判、災情來得突然等，導致現場慌亂；急診重癥病房斷電時出現機械輔助設備無法工作，一旦失去電源供應，備用電源通常只能維持30～60 min。如何在醫院各病區間協調立即安全轉運每一例患者，需要我們迅速果斷應對。基于此，我們建議成立應急小組，由主管業務領導擔任組長統一指揮。首先轉運危重癥患者，保證維持生命的機械設備正常運轉。其次疏導病情相對穩定的患者，在保證其人身安全的情況下進行治療。這就需要醫護人員和家屬共同參與，包括對行動不便的患者進行搬運及引導疏散。由于斷電或者面臨斷電風險極大，一般無法使用電梯，亦需要動員患者家屬、安保、志愿者甚至消防部門參與，應用步梯及消防通道進行轉運。更需要醫院、科室層面進行協調和統一指揮[2]。還應做好科室應急人力儲備，選擇醫護骨干臨時組建應急隊伍，合理排班、適當輪休。在人力資源緊張的情況下，可請求兄弟醫院甚至其他省市醫院進行支援。

2.2統一協調各醫院之間進行院間轉運在“7·20”特大暴雨災害中，鄭州大學第一附屬醫院河醫院區、河南省人民醫院阜外華中心血管病醫院、新鄉醫學院第一附屬醫院等均出現全院斷水斷電，導致一般診療活動無法開展且患者面臨人身安全問題。此時需要醫院全部患者進行轉運，這是一項我國建國以來前所未有的工程。這需要衛生行政部門及應急指揮中心協調各個醫院之間進行轉運，統計需要轉運的大概人數、轉運工具及轉運地點，做好信息對接。 在制定轉運預案的同時，各級醫院應強化防災意識，備足防汛物資，以便在防汛救災的同時保證醫院正常運轉。在鄭州這次特大洪澇災害發生后，鄭州大學第二附屬醫院、河南省人民醫院、鄭州人民醫院等三甲醫院同樣面臨被淹風險，這些醫院未雨綢繆，提前做足準備，在洪澇發生后更是克服種種困難，力保電力設備支持醫院不停診，始終堅持為患者提供正常診療服務，為災害期間發病患者及其他醫院的危重癥患者轉運提供了后援，最大限度保障了患者的生命安全。河南省人民醫院還承擔了來自阜外華中心血管病醫院轉運患者的救治任務，利用病房樓上的停機坪，為危重癥患者直升機轉運提供快捷服務。鄭州大學第一附屬醫院河醫院區在災情發生后，迅速果斷作出全體轉移的決定，請求鄭州市緊急救援辦公室，由政府部門統一協調，通知就近醫院協調床位。鄭州市10余家醫院迅速啟動，在24 h內將1萬余患者進行妥善轉運和安置，這無疑是成功的經驗。在“7·20”特大暴雨災害發生后第5天，新鄉醫學院第一附屬醫院整個院區被淹，醫院第一時間啟動緊急預案，開始實施“孤島救援”，由于前期的寶貴經驗，醫院之間的統一協調，患者有序轉運，在10余小時內緊急轉運患者、陪護及醫護人員共計萬余人。這些經驗提示我們，統一協調多個醫院之間進行有序轉運的可行性和必要性。

2.3統一協調政府部門進行確保轉運保障和安全災情發生后，需要當地政府、消防、公安、氣象、衛生、防疫、民政、交通、通信、路政等部門，以及武警部隊協同聯動[1]。洪澇災害現場的最佳管理需要所有緊急服務部門在現場救援指揮部統一協調指揮下，緊張有序做好救援工作。并且及時成立市級或省級應急救援小組和各級指揮部，對各部門和來自各個地區的救援隊伍進行協調，尤其是在整個院區被全部淹沒、停水停電斷網等特殊場景下，醫院主管部門需求助多個部門，由上級部門統一協調，因地制宜采用多種交通工具進行轉運，最大限度保證患者安全和降低病死率[6]。以阜外華中心血管病醫院為例，在強降雨過程中出現病房樓1～2層均被淹，地面車輛無法到達，轉運方式主要是皮劃艇及直升機，地面車輛作為配合。而在地鐵出現洪水的情況下，更需要地鐵、消防部門進行協調[7]，其核心是為了快速救治生命，服務于急救和傷病轉運。

3 科學安全的現場施救

強降雨導致洪澇災害發生后，由于醫院系統癱瘓，消防和院前急救力量嚴重不足，盡管在受災現場出現了人員傷亡，但是消防及120急救車輛不能及時到達或難以到達。此時，在受災現場進行心肺復蘇和自救互救尤為重要。對骨折及外傷患者進行固定、包扎，第一目擊者對淹溺患者的早期營救和復蘇中可發揮關鍵作用[8]。如在鄭州地鐵5號線救援現場，有鄭州人民醫院的醫生在第一時間對傷員實施心肺復蘇，為120急救人員的到達救治爭取了寶貴的時間。但洪災第一現場情況往往復雜、多樣，甚至因現場環境導致的傷害與風險層出不窮[9]，此時需同時兼顧環境風險的評估、自身的保護，以及傷員的安全。

4 統籌掌控的分級轉運

洪澇災害發生時轉運工作具有復雜性、不確定性、轉運數量巨大及病情嚴重程度不一等特點，這決定了在特殊條件下資源配置的難度及資源優化的重要性，而分級轉運將動態環境下的資源進行了快捷、有效的配置。依據患者生命體征、呼吸循環支持等內容進行綜合分級(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)，并依據分級標準配備相應轉運人員及裝備[10]。分級轉運是確保轉運操作規范和有效的關鍵，可大幅降低轉運風險，進一步優化急診資源，同時也是檢查和評價轉運效果的標準[11]。以鄭州大學第一附屬醫院河醫院區為例：對于基本痊愈具備出院條件者，即刻辦理出院；對于病情穩定，可自主行走者，應用大巴車轉運至其他醫院；對于病情較重、呼吸循環不穩定者，等待就近醫院的120轉運車轉運；對于正在應用ECMO、呼吸機等機械設備輔助的少數危重癥患者，則應用可攜帶急救設備、空間充足、全地形越野救護的烏尼莫克轉運車；對于地形條件復雜，無法進行陸地轉運者，可以嘗試應用直升機進行緊急轉運[12]。轉運人員包括醫生和護士，依據患者轉運分級，安排不同年資的醫護人員，使轉運級別與醫護人員的崗位勝任能力相適應[13]，在惡劣天氣下，利用好有限的醫療資源。

5 關注細節的轉運過程

報道顯示，經過現場施救后的轉運患者具有更高的機械通氣使用率，ICU入住時間和住院時間明顯增加[14]，因此，對于轉運過程的全程質控尤為重要。院內及院間轉運前、轉運途中及轉運后的全過程管理，可以減少轉運不良事件的發生，保障患者安全[15]。洪澇災害由于其特殊性，轉運難度更大，且過程中需要不斷根據天氣、道路狀況及患者病情隨機處理。

表1 轉運分級

5.1轉運前病人的評估和交通工具的選擇轉運前病情評估由轉運決策者(轉運搶救小組主任及高年資醫師)根據當時的條件、狀況、患者的病情，以及轉運的條件進行判斷，按照病情嚴重程度分級。優先轉運需要機械設備輔助的患者及血流動力學不穩定的患者。洪澇災害對現場人員造成的主要傷害包括淹溺、窒息、低溫、外傷導致的臟器損傷等，因此對急救現場轉運的評估包括：呼吸(氣道是否通暢、是否需要緊急氣管插管和現場心肺復蘇等)、循環(血壓、心率是否存在活動性出血及出血部位等)、創傷情況(是否存在頭部損傷、GCS評分、瞳孔及光反應，以及有無脊椎或肋骨骨折、氣胸或血氣胸、腹腔活動性出血、長骨或骨盆骨折等)。對于院間轉運的患者，還應評估患者的血流動力學指標是否需要應用機械輔助設備(機械通氣、ECMO、IABP等)、鎮痛鎮靜，以及備用電源時長等。

轉運方式主要有救護車、直升機、大巴車、皮劃艇等。在洪災現場，往往出現路面全部被洪水淹沒，此時皮劃艇可能成為一種有效工具。轉運工具首先使用救護車，但是在惡劣天氣及道路被淹等極端條件下，救護車輛往往無法到達，此時可選用直升機、皮劃艇轉運。直升機轉運數量有限及成本較高，優先轉運急危重癥及應用生命輔助裝置的患者[16]。轉運前還需告知家屬風險，并通知接收醫院科室需準備的設備及要求，明確團隊內部職責和意外的處理對策[17]。轉運工具上需配備的相關物質見表2。轉運前其他預處理方案包括：確認相關設備完好、藥品準備齊全；與接收醫院相關科室提前聯系和確認，告知需要準備的床位數量及大概到達時間，根據具體情況、在保證轉運人員安全的前提下決定轉運路線；危重癥患者有確切和穩定的呼吸道管路固定、建立靜脈通路、保持各引流管的通暢和固定，必要的鎮痛、鎮靜等；對于存在骨折或出血的患者進行有效的包扎固定。

表2 轉運相關物質配置清單

5.2轉運途中的病情監測和最佳路線選擇在洪澇災害等極端情況下，為了迅速轉運患者，對于病情穩定的患者(轉運分級Ⅲ級)，有時會采用大巴車大規模轉運，建議隨車安排醫護人員，并攜帶搶救設備和搶救藥物[18]。對于轉運分級Ⅱ級及以上的患者，建議選擇救護車轉運。但在洪澇災害條件下，有時無條件進行相應地轉運要求，此時應權衡利弊，將患者生命放在第一位，在轉運途中盡可能進行足夠的監護[19]，如ECMO運轉、呼吸機的使用和足夠的氧氣等[20]。轉運途中還需要根據路況隨機應變，選擇最佳路線，遇到困難及時聯系有關部門協調。洪澇災害造成城市道路中斷，轉運患者前提前安排急救車輛對轉運路線進行勘驗，保證路線最短，用時最少，必要時可請求交通部門對轉運路線實施管制。對于危重癥患者，轉運途中主要的監測內容包括：呼吸、心率、血壓、氧飽和度等生命體征和四肢末梢溫度、尿量等。如出現不明原因的血壓、氧飽和度下降時，要及時通過查體及必要檢查判斷可能的病因(如胸腔引流管及氣管插管等管道脫落、痰堵窒息、微量泵停止工作等)，并進行針對性處理。

5.3轉運后的交接和文書記錄當到達接收醫院或科室后，轉運人員應與負責接收的醫務人員正式交接以落實治療的連續性。交接的內容包括：患者病史、重要體征、實驗室檢查結果、治療經過，以及轉運途中有意義的臨床事件[21]；還需要交接下一步可能出現的問題及注意事項。最好將近期重要的化驗、檢查紙質版結果進行交接。轉運后的交接和文書記錄可以減少不必要的病史重復詢問，以節省更多的時間救治患者。

6 批量院外轉運的新模式應用

信息化、網絡化、整體化環環相扣、無縫隙連接的現場救治，以及將患者根據病情分級分類轉運的新模式，能整體提高批量轉運能力，縮短轉運時間，確保群體轉運的有效實施。對于批量轉運患者現場急救，創建安全有效的綠色搶救通道十分重要；充分利用先進交通工具，使救治過程信息化、網絡化以達到迅速救援；利用無線聯網終端系統，可以覆蓋農村，真正實現院前、院內急救的無縫銜接，使急診綠色通道更加暢通，患者得到更加快速和有效的救治，做到了信息化、網絡化救治[22-23]。在洪澇災害發生時，往往會出現移動網絡基站受損，導致通訊信號差甚至無法使用，此時通過衛星電話聯系很有必要，需要采用多種手段保持網絡通暢以利于溝通。

7 注重平時專題研究和應急演練

深入探索研究洪澇災害的傷病員救治特點，探索洪澇災害特殊環境下院內及院外轉運患者的具體措施和方法，周密部署和平時反復模擬演練十分關鍵，包括不同環境下的轉運特點、轉運方案、病員分類，以及不同轉運工具的選取等。建議各級部門平時進行突發群體事件現場救援組織指揮的培訓，提高應急救援小組的指揮救援能力，真正做到有備無患。

8 結語

基于突發強降雨導致特大城市洪澇災害的特殊性和不確定性，安全轉運醫學救援十分重要，需要統一協調各部門、各醫院及各科室進行院間轉運及院內轉運。利用分級轉運，做好轉運的全過程管理，可最大限度減少災害傷亡和不良事件發生率，贏得搶救傷員的黃金時間。因洪澇災害的復雜性和特殊性，本專家共識不能覆蓋患者所有環境和臨床情況，在具體實踐中需要因病施治和因地(環境條件)施治，進行綜合判斷和處置。

在制定轉運預案的同時，各級醫院應具備防災意識，備足防汛物資，保證醫院的正常運轉。在這次洪災中，河南省人民醫院、鄭州大學第二附屬醫院、鄭州人民醫院等三甲醫院同樣面臨被淹風險，然而醫院未雨綢繆，提前做足準備，在洪災中力保電力設施，保證醫院正常運轉。河南省人民醫院還為華中阜外心血管病醫院轉運患者提供救治，提前在病房樓上建立停機坪，建立轉運電梯，為危重癥患者直升機轉運提供便利。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

審閱專家組成員名單(按姓氏筆畫排序)

王賀，王立祥，王紅宇，王寶玉，王琪琛，王國濤，王明強，馮偉彬，付曉麗，蘭超，呂傳柱，呂軍，劉衛國，劉亞華，劉婷，劉穎，劉變化，劉保池，劉曉鵬，劉斌，米玉紅，沙鑫，孫延慶，魯利賓，孫鯤，李軍，李奇林，李莉，李靜，楊蓉佳，邱澤武，邱海波，何忠杰，何春來，汪茜，汪宏偉，宋祖軍，宋科，宋維，張晨龍，張文武，張玉想，張在其，張慶普，張紅，張利遠，張思森，張劍鋒，張存慶，張福林，張巖，張梓然，陳建榮，陳威，陳彥，范晨芳，林紹彬，尚云波，羅凌青，季之欣，岳茂興，周衛紅，周飛虎，周進科，周榮斌，屈紀富，孟慶義，趙龍現，柳聰艷，郝義彬，徐彥立，段強，岑穎欣，姜素文，祝振忠，祝益民，夏建海，都定元，耿正祥，聶時南，郭樹彬，唐子人，菅向東，焦憲法，謝永富，溫其智，屠淑敏，董謝平，蔣龍元，蔣建新，韓小彤，喻安永，彭丹洋，路曉光，舒延章，潘東峰，燕重遠，魏小潔，魏捷。

執筆專家：郝義彬(450003鄭州，鄭州市衛生健康委員會，鄭州人民醫院，鄭州市第六人民醫院) 張思森(450003鄭州，河南中醫藥大學人民醫院，鄭州人民醫院；510282 廣州，南方醫科大學第二臨床醫學院) 岳茂興(100101 北京，解放軍第三〇六醫院特種醫學中心；230002 江蘇常州，江蘇大學附屬武進醫院急診醫學科) 王立祥(100039 北京，解放軍總醫院第三醫學中心) 王紅宇(450003鄭州，河南中醫藥大學人民醫院，鄭州人民醫院) 魯利斌(450047鄭州，鄭州市緊急醫療救援中心) 王賀(450003鄭州，河南中醫藥大學人民醫院，鄭州人民醫院)