疲勞性骨折 陌生又常見

陳方燦　柏強

脛部骨傷 久養不愈

前不久，某省女排隊醫來電，說隊中有位主力隊員左側小腿脛骨下三分之一處疲勞性骨折，當地多家醫院診斷后，建議她停止專項訓練，以足夠的時間來恢復?？蛇@個隊員休息了兩個月，疼痛仍未完全去除，根本不能參加訓練。球隊正在備戰就要到來的大賽，盡快讓隊員恢復上場是當務之急。

我問隊醫：“有新拍的X光片嗎？”隊醫說：“有，正準備下周去北京找專家會診?！蔽蚁耄瑢＜业目捶ㄅc當地醫院會有所不同，于是說：“您先去看專家，再告訴我結果。我來制定一個康復方案。”果然，北京專家的建議與當地大夫不同：骨折還沒有愈合，但可以進行部分恢復性康復訓練，只是不能跑跳和擰轉下肢。于是，我讓隊員轉到我們體能康復研究中心，做進一步的體能康復評估。

這個隊員司職副攻，進攻和防守都需要很多跳跨性爆發力動作，加上長期大強度大運動量的訓練和比賽，發生這種疲勞性骨折也是順理成章的。看其片子，脛骨下三分之一處前面的骨質，由外到里有三分之二的骨裂線，只是沒有穿到骨髓。用手觸摸，傷部有明顯的骨膜和軟組織增生，也有明顯壓痛，難怪她不敢快走和跑步呢！

這讓我不由得想起原中國女排主力趙蕊蕊，兩人打同一位置，損傷部位也一樣。在教科書上，這個部位被列為損傷風險和恢復難度最大部位之一，應力集中，任何起落、沖撞、擰轉都會將數倍于體重的負荷傳遞到此，小腿的肌肉收縮，也會牽扯這里。而且，這里血供較少，恢復功能差。部分患者傷部長久不能愈合，有的甚至惡化，造成整條脛骨骨折。趙蕊蕊正是受到此傷折磨而早早退役的。

惟其如此，多數醫生對這類骨折都采取小心謹慎的應對方式，提出的建議也多為“停止運動，充分休息”。

運動康復 促進愈合

一般來說，這類骨折的愈合要經過6-12周。這位隊員已經靜靜休息了8周，因為皮膚有傷口，連理療都沒敢做，可愈合情況并不理想。隊員心理有陰影，更不敢做動作了。而且，高風險部位的疲勞性骨折有可能長久難以愈合。因此，我認為一味靜養未免消極，需要進一步進行干預介入。我提出建議，并與隊里達成共識：開始體能康復訓練，適當結合專項運動要求，恢復隊員體能和小腿脛骨的承受力，幫助骨頭愈合。

這個計劃歷時兩周。針對其傷口和局部疼痛，我們采取中西醫結合方法，疏通經絡血脈，在傷部上面和下面做理療、手法，由外往里縮小疼痛范圍，減少傷部周邊增生和粘連，同時進行腳踝、膝關節力量和核心力量練習，對健側腿加強功能訓練。

訓練過程是循序漸進的，從靜力練習到動態練習，再過渡到沙灘排球場地的慢跑、跳躍，模擬排球接球、扣球所需的弓步、起跳、落地等動作，隊員對傷病恢復的信心也隨之增強。

兩周之后，隊員的傷部收口很快，疼痛面積縮小了60-70%。再拍X光片，可以看到骨痂形成加快，骨膜和骨線愈合有明顯改善，強化康復達到了預期。我們將隊員送回隊里，開始10天-2周的適應性訓練，要求她嚴格遵照醫囑，每天運動量逐步增加，幅度不超10%，在沒有任何癥狀的前提下，慢慢恢復專項訓練。同時我們加強醫護監督，這位隊員很快融入隊中正常訓練了。

長期反復 終出問題

疲勞性骨折是長期、反復、由輕微運動性骨組織損害積少成多所造成的惡果，多是由于骨骼系統長期勞累勞損，應力的破壞速度比恢復的速度快所致，也稱應力性骨折，好發于脛骨、跖骨和橈骨等應力性集中的部位。這個隊員訓練中，反復集中的跳躍對脛骨產生疲勞性勞損。運動后人體會對骨傷隨即修復，但修復過程中繼續承受外力過多過大，會使破壞和修復產生負平衡，維持一段時間后，終因骨破壞大于骨修復而導致疲勞性骨折。

疲勞性骨折是常見訓練損傷之一，軍訓中發病率較高，國外報道為31%，女兵更易出現，多發生于頻繁長跑、越野或單一課目超負荷訓練中。這種骨折也常見于運動項目中，如籃球、足球、網球、田徑、體操等。

其中，脛骨疲勞性骨折更多出現在跑動、跳躍頻繁的運動項目中，引發因素很多，如長期運動量過大，突然增加運動量，恢復跟不上，還與運動者體能水平，特別是下肢力量水平、場地狀況、鞋子緩沖性能、身體疲勞程度有關。開始時，會表現為運動中或運動后，脛骨前面感覺不適或疼痛，休息后一般會緩解，但觸摸骨頭上面的骨膜時，患者仍會有不適。隨著傷情加重，骨折線會出現、擴大，炎癥增加，導致負重疼痛。

一旦確診，重要的干預就是馬上停止或減少導致骨折的運動訓練，避免影響骨質的恢復愈合，但文中這位隊員一味休息靜養的方式也不可取?？梢赃M行物理治療，促進骨頭周邊的血液循環，保持膝踝關節的正常活動度和肌肉力量，減少粘連、肌肉攣縮，以免給日后恢復訓練帶來難度。

此外，我們認為，適當地應用應力也是幫助骨折患者康復的積極方式。對本文患者進行物理治療時，我們就用震動臺模擬跑步產生的力作用于其腳部，再過渡到沙灘排球場運動，最后到木地板上運動，不斷而適當地給其傷骨一定應力，促進骨頭朝著應力方向生長，也讓患者從被動接受到主動承受負荷。

關鍵是在恢復性治療與增加運動量之間找到安全平衡點。為此，我們每天嚴密監控和調整訓練量，配合醫生進行階段性診斷評估。這種把控有很大難度，因此許多醫生建議患者休息到骨折線完全愈合后再開始運動。我們沒有這樣靜等，除了這位隊員的實際情況不允許之外，還有我們積極康復的理念使然。

早期發現 積極應對

疲勞性骨折早期發現很重要，最好的預警是運動中或運動后的不適感，一般觸摸到傷部或敲打附近的骨頭都會有感覺，這時要馬上就醫。就醫時通常要拍X光片，但早期拍X光片，經?？床怀雒黠@骨折，出現假陰性結果，前三個月時只能看出15%左右，更多要依靠患者主訴。所以，患者要提供詳細病史，如做什么運動，有無突然增大運動量，是否改變運動環境、方法、裝備等。這時最敏感的檢查是核磁共振，借此還可確定骨折級別（分為0-4級），進而估計用多長時間來恢復。

確診之后，要與醫生和康復師配合，選擇積極有效的治療。減少甚至停止引起骨折的運動和運動量是其中重要方式之一，絕大多數傷部骨頭會因此慢慢恢復。但個人的荷爾蒙、營養、治療方法不同，也會影響骨頭的愈合速度。如果繼續惡化導致全方位骨折，就須手術干預。

治療康復中，運動也是促進骨頭生長的很好方式，但要找到運動與恢復之間的平衡點?？衫肵光片，階段性地觀察骨頭的生長進度，掌控活動量，調整治療康復方法，本文的案例就是一個典型。

兩種脛骨疲勞性骨折康復方法

1遠紅外線治療。讓遠紅外線透過皮膚到骨膜和骨質，起到加快恢復作用。見圖1

圖1

2震動臺負重靜蹲。通過上下震動波刺激骨頭按應力方向生長，促進骨頭愈合。見圖2

圖2

避免骨骼疲勞損傷是預防疲勞性骨折的關鍵。無論從事哪項運動，都要重視提高體能水平，特別下肢力量水平。要控制好體重，過胖過瘦都是引發疲勞性骨折的潛在因素。運動時，不要忽視內外兩種因素。一是外部環境，如脛骨疲勞性骨折好發于場地過硬、下坡跑、越野跑中。二是自身條件。X形腿、扁平足等腿形腳形異常者，穿著緩沖力差的鞋子運動，穿著皮靴軍訓或運動時，都易出現骨科問題。要根據自身情況制定系統訓練計劃，掌握好節奏，避免超負荷運動和突然增加運動量。運動量較大者每天要攝入充足熱量和水分，適當增加鈣和維生素D攝入。此外，要認真對待運動中的小傷和微創，早除后患。

責編 王敬澤