錯配修復功能缺陷的結直腸癌術后患者預后影響因素的分析

黃慶?鄒旻紅?蔣葉?李旺林?曹杰

【摘要】目的 探討錯配修復功能缺陷（dMMR）的結直腸癌術后患者錯配修復（MMR）蛋白表達情況和預后影響因素，分析輔助化學治療（化療）對Ⅱ、Ⅲ期dMMR結直腸癌預后的影響。方法 回顧性分析dMMR結直腸癌根治性手術病例106例，分析其MMR蛋白（包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）缺失的情況。單因素和多因素Cox分析dMMR結直腸癌術后患者的無病生存期（DFS）和總生存期（OS）預后影響因素，Kaplan-Meier法分析Ⅱ、Ⅲ期dMMR結直腸癌化療組與無化療組的差異。結果 MLH1/PMS2蛋白缺失率為45%，MSH2/MSH6蛋白缺失率為18%，單個MLH1蛋白的缺失率為11%，單個MSH6蛋白的缺失率為9%，單個PMS2蛋白的缺失率為12%。單因素Cox分析顯示，術前癌胚抗原（CEA）≥5 ng/ml、直腸、T4、N1、N2、神經侵犯、脈管侵犯和淋巴結獲取數量< 12枚是dMMR結直腸癌患者DFS的危險因素;術前CEA≥5 ng/ml、術前糖鏈抗原199（CA199）≥34 U/ml、直腸、T4、N1、N2和淋巴結獲取數量< 12枚是dMMR結直腸癌患者OS的危險因素。多因素Cox分析顯示術前CEA≥5 ng/ml[HR = 2.68（1.08 ～ 6.63），P = 0.034]、? N1[HR = 2.94（1.12 ～ 7.73），P = 0.028]、? N2[HR = 9.31（2.49 ～ 34.77），P = 0.001]和淋巴結獲取數量< 12枚[HR = 3.97（1.66 ～ 9.50），P = 0.002]是dMMR結直腸癌患者DFS的獨立危險因素;N1[HR = 6.64（2.25 ～ 19.64），P = 0.001]、? N2[HR = 9.68（1.92 ～ 48.96，P = 0.006）]和淋巴結獲取數量< 12枚[HR = 6.36（2.28 ～ 17.73），P < 0.001]是dMMR結直腸癌患者OS的獨立危險因素。Ⅱ、Ⅲ期dMMR結直腸癌化療組與無化療組的DFS和OS比較差異無統計學意義（P均> 0.05）。結論 術前CEA≥5 ng/ml是dMMR結直腸癌患者DFS的獨立危險因素;N1、N2和淋巴結獲取數量< 12枚是dMMR結直腸癌患者DFS和OS的獨立危險因素。輔助化療不影響Ⅱ、Ⅲ期dMMR結直腸癌的預后。

【關鍵詞】結直腸癌;錯配修復功能缺陷;預后;根治性手術

Analysis of prognostic factors in colorectal cancer patients with mismatch repair deficiency after

radical surgery Huang Qing， Zou Minhong， Jiang Ye， Li Wanglin， Cao Jie. Department of General Surgery， Guangzhou First Peoples Hospital， the Second Affiliated Hospital of South China University of Technology， Guangzhou 510180， China

Corresponding author， Zou Minhong， E-mail： 375578617@ qq. com

【Abstract】Objective To investigate the MMR protein expression and the prognostic factors of patients with mismatch repair-deficient （dMMR） colorectal cancer （CRC） after radical surgery and to evaluate the effect of adjuvant chemotherapy on the clinical prognosis of stage Ⅱ and Ⅲ dMMR CRC patients. Methods A total of 106 patients with dMMR CRC undergoing radical surgery were enrolled and MMR proteins deficiency were analyzed. Prognostic factors for disease-free survival （DFS） and overall survival （OS） of patients with dMMR CRC after surgery were identified by univariate and multivariate Cox regression analyses. DFS and OS of stage Ⅱ and Ⅲ dMMR CRC patients were statistically compared between the chemotherapy and non-chemotherapy groups by Kaplan-Meier survival analysis. Results The MLH1/PMS2 protein deletion rate was 45%， the MSH2/MSH6 protein deletion rate was 18%， the single MLH1 protein deletion rate was 11%， the single MSH6 protein deletion rate was 9%， and the single PMS2 protein deletion rate was 12%. Univariate Cox regression analysis showed that preoperative CEA level harvested≥5 ng/ml， rectum， T4， N1， N2， nerve invasion， vascular invasion， and the number of lymph nodes harvested < 12 were the risk factors for DFS in patients with dMMR CRC. Preoperative CEA level harvested≥5 ng/ml， preoperative CA199 level harvested≥34 U/ml， rectum， T4， N1， N2， and the number of lymph nodes harvested <12 were the risk factors for OS in dMMR CRC patients. Multivariate Cox regression analysis demonstrated that preoperative CEA level harvested ≥5 ng/ml （HR = 2.68（1.08 ～ 6.63），P = 0.034）， N1 （HR = 2.94（1.12 ～ 7.73），P = 0.028）， N2 （HR = 9.31（2.49 ～ 34.77），P = 0.001）， and the number of lymph node harvested < 12 （HR = 3.97（1.66 ～ 9.50），P = 0.002） were the independent risk factors for DFS in dMMR CRC patients. N1 （HR = 6.64（2.25 ～ 19.64），P = 0.001）， N2 （HR = 9.68（1.92 ～ 48.96），P = 0.006）， and the number of lymph nodes harvested <12 （HR = 6.36（2.28 ～ 17.73），P < 0.001） were the independent risk factors for OS in dMMR CRC patients. DFS and OS of stage Ⅱ and Ⅲ dMMR CRC patients did not significantly differ between the chemotherapy and non-chemotherapy groups（all P > 0.05） . Conclusions Preoperative CEA level harvested≥5 ng/ml is an independent risk factor for DFS in patients with dMMR colorectal cancer. N1， N2， and the number of lymph nodes harvested <12 are the independent risk factors for DFS and OS in patients with dMMR CRC. Adjuvant chemotherapy does not affect the clinical prognosis of patients with stage II and III dMMR CRC.

【Key words】Colorectal cancer;Mismatch repair deficiency;Prognosis;Radical surgery

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國結直腸癌發病率、病死率在全部惡性腫瘤中分別位居第3及第5位[1]。隨著分子生物學的發展，結直腸癌的診治逐漸要求個體化精準治療;在結直腸癌的診治當中，錯配修復（MMR）蛋白的狀態至關重要。研究認為10% ～ 20%的結直腸癌的發病基礎為微衛星不穩定（MSI），即由MMR缺陷造成，MMR蛋白狀態也直接影響結直腸癌的預后。美國國立綜合癌癥網絡指南和中國臨床腫瘤學會指南均建議結腸癌患者行免疫組織化學檢測MMR基因相關蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達，如果任何1個蛋白表達缺失為錯配修復功能缺陷（dMMR），dMMR相當于高度微衛星不穩定（MSI-H）;所有4種蛋白表達均陽性為錯配修復功能完整（pMMR），pMMR相當于低度微衛星穩定或微衛星穩定。

研究顯示，在Ⅰ、Ⅱ期結直腸癌中，MSI-H dMMR患者有更好的預后，而Ⅲ期結直腸癌中，MSI-H dMMR患者預后仍然存在爭議，部分研究認為Ⅲ期結直腸癌患者MSI-H dMMR仍是預后良好的因素，而也有研究顯示在Ⅲ期結腸癌中MMR狀態與預后無關[2-4]。既往的研究大多關注結直腸癌MSI-H dMMR表型與其他表型的對比，很少關注MSI-H dMMR結直腸癌本身的預后因素;再者，Ⅱ、Ⅲ期MSI-H dMMR結直腸癌患者是否需要行輔助化學治療（化療）仍然存在爭議?；诖耍覀兪占?06例dMMR結直腸癌病例，研究其預后影響因素和輔助化療對Ⅱ、Ⅲ期dMMR結直腸癌的影響。

對象與方法

一、研究對象

采用回顧性分析，收集廣州市第一人民醫院（華南理工大學附屬第二醫院）2014至2018年行根治性手術后病理診斷為dMMR結直腸癌患者共106例。納入標準：①診斷為原發性結直腸癌患者;②行根治性手術患者;③術后病理診斷MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）任何1個蛋白或多個蛋白表達缺失。排除標準：①同時或既往合并其他惡性腫瘤患者;②術前診斷有遠處或腹膜轉移患者;③術后病理診斷有腹膜轉移患者;④合并同時性結直腸多發癌;⑤隨訪或收集數據不完整的患者。

二、病理診斷標準

常規免疫組織化學方法檢測MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2均定位于細胞核，由有經驗的2名病理科醫師判定陰性或陽性，將4種MMR蛋白中的1種或多種表達缺失（陰性）判定為dMMR。病理分期：患者采用美國癌癥聯合委員會AJCC分期（第七版）/國際抗癌聯盟（UICC）TNM分期進行術后分期。

三、觀察指標

收集患者年齡、性別、基礎疾?。ǜ哐獕翰∈贰⑻悄虿〔∈?、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史）、糖類抗原199（CA199）水平、癌胚抗原（CEA）水平、腫瘤位置、手術方式（腹腔鏡和開放）、合并器官切除、術后并發癥、腫瘤大小、病理類型、分化程度、T分期、N分期、TNM分期、神經侵犯、脈管侵犯、術后淋巴結獲取數量和是否行輔助化療等指標。

四、隨訪

采用門診復查和電話隨訪相結合的方式進行隨訪。手術后復查5年，前2年內每3個月隨訪1次，后3年每年隨訪1次。隨訪內容包括：體格檢查（包括直腸指診）、血CEA和CA199、胸部X線、腹部彩色多普勒超聲（彩超）及腸鏡、胸腹部CT、盆腔MRI等檢查。復查結果異常時進一步腹部MRI或骨的放射性核素CT檢查，必要時行PET/CT檢查[5]。隨訪終點為發現患者死亡，隨訪至2021年2月，中位隨訪時間為54個月。

五、統計學處理

應用SPSS 26.0進行分析。正態分布的計量資料用表示，無病生存期（DFS）和總生存期（OS）的生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制，生存曲線的比較采用log-rank檢驗。預后因素分析使用Cox單因素分析，當P值 < 0.05時納入多因素Cox分析（Forward： LR法），結果以風險比（HR）值、95%CI、 P值表示。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、dMMR結直腸癌的基線資料

我們收集了106例病理診斷為dMMR的結直腸癌患者，患者術前未發現轉移灶，術中沒有發現腹膜轉移，術后根據指南建議行化療，部分患者未行化療。106例患者中男60例、女46例;年齡（60.73±15.69）歲，≥65歲46例， < 65歲60例;術前CEA≥5 ng/ml 39例;術前CA199≥34 U/ml 25例;合并基礎疾?。ǜ哐獕翰∈?、糖尿病病史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史）24例;升結腸癌48例，橫結腸癌14例，降結腸癌及乙狀結腸癌22例，直腸癌22例;行腹腔鏡手術68例，行開放手術38例;聯合器官切除5例，分別為聯合切除膽囊、膀胱，小腸和胰腺、十二指腸、子宮各1例;術后出現并發癥12例，其中傷口愈合不良4例，腸梗阻3例，腸瘺1例，直腸陰道瘺1例，術后出血1例，肺炎1例，暈厥1例;腫瘤大小≥5 cm 49例， < 5 cm 57例;T1分期2例，T2分期13例，T3分期51例，T4分期40例;N0分期76例，N1分期26例，N2分期4例;TNMⅠ期14例，Ⅱ期62例，Ⅲ期30例;15例患者有脈管侵犯;17例患者有神經侵犯;術后淋巴結獲取數量≥12枚76例， < 12枚30例;黏液腺癌患者6例，含黏液成分的癌16例，腺癌84例;低分化腺癌10例，中分化腺癌76例，高分化腺癌4例，未定分化的癌16例（包括黏液腺癌）;行化療患者56例，未行化療50例。106例患者MMR蛋白表達情況，MLH1/PMS2缺失率為45%，MSH2/MSH6缺失率為18%，單個MLH1蛋白的缺失率為11%，單個MSH6蛋白的缺失率為9%，單個PMS2蛋白的缺失率為12%，見圖1。

二、dMMR結直腸癌的預后影響因素

單因素Cox分析顯示術前CEA≥5 ng/ml、直腸、T4、N1、N2、神經侵犯、脈管侵犯和術后淋巴結獲取數量< 12枚是dMMR結直腸癌患者DFS的危險因素;多因素Cox分析顯示術前CEA≥5 ng/ml、N1、N2和術后淋巴結獲取數量< 12枚是dMMR結直腸癌患者DFS的獨立危險因素，見表1。

單因素Cox分析顯示術前CEA≥5 ng/ml、術前CA199≥34 U/ml、直腸、T4、N1、N2、和術后淋巴結獲取數量< 12枚是dMMR結直腸癌患者OS的危險因素;多因素Cox分析顯示N1、N2和術后淋巴結獲取數量< 12枚是dMMR結直腸癌患者OS的獨立危險因素，見表1。

三、輔助化療對Ⅱ、Ⅲ期dMMR結直腸癌的影響

Ⅱ期dMMR結直腸癌化療組與無化療組DFS比較無統計學差異（log-rank檢驗χ2值 = 0.543，P = 0.461）;Ⅱ期dMMR結直腸癌化療組與無化療組OS比較差異無統計學意義（log-rank檢驗χ2 = 0.756，P = 0.385）。Ⅲ期dMMR結直腸癌化療組與無化療組DFS比較差異無統計學意義（log-rank檢驗χ2值 = 1.125，P = 0.298）;Ⅲ期dMMR結直腸癌化療組與無化療組OS比較差異無統計學意義（log-rank檢驗χ2值 = 0.803，P = 0.370），見圖2。

討論

MMR是細胞DNA在復制過程中選擇性移除整合了錯誤核苷酸的新生DNA，防止子代細胞出現基因突變的過程。MMR的產物是MMR蛋白，包括MLH1、MLH3、MSH2、MSH3、MSH6、PMS1 和PMS2等。結直腸癌的MMR蛋白檢測主要為MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2，通常使用免疫組化檢測任何一個或多個蛋白缺失（陰性）則診斷為dMMR。錯配修復蛋白家族具有一些基本特征，由兩個錯配修復功能的復合體構成;MLH1和PMS2是一個復合體，MSH2和MSH6是一個復合體，其中MLH1和MSH2是兩個復合體內的主要功能蛋白。大部分散發性dMMR結直腸癌（約80%）是由MLH1基因啟動子的甲基化引起的，而超過70%的遺傳病例與MLH1和MSH2基因的種系突變有關[6]。本研究調查的數據中3例有家族性遺傳傾向。我們的數據也顯示MLH1/PMS2缺失率為45%，MSH2/MSH6缺失率為18%，單個MLH1蛋白的缺失率為11%，單個MSH6蛋白的缺失率為9%，單個PMS2蛋白的缺失率為12%，這與既往的研究類似[7]。同時，我們發現4種MMR蛋白的狀態都不是dMMR結直腸癌的預后影響因素。

研究認為大約有10% ～ 20%的結直腸癌的發病基礎為MSI / dMMR，dMMR結直腸癌的預后比pMMR結直腸癌更好[2-3， 8]。本研究顯示dMMR結直腸癌更好發于右半結腸，直腸癌是預后不良的一個危險因素。淋巴結轉移N1、N2是dMMR結直腸癌患者DFS和OS的獨立危險因素，表明Ⅲ期dMMR結直腸癌預后較Ⅰ和Ⅱ期更差。NCCN指南規定Ⅱ期結直腸癌術后淋巴結獲取數量< 12枚為高危因素，我們的研究也顯示術后淋巴結獲取數量< 12枚是dMMR結直腸癌患者DFS和OS的獨立危險因素。我們還發現術前CEA≥5 ng/ml是dMMR結直腸癌患者DFS的獨立危險因素，在dMMR結直腸癌術前CEA≥5 ng/ml提示預后較差，我們查閱相關文獻未找到類似的報道。我們的研究提示在dMMR結直腸癌患者治療過程中，如果患者有這些危險因素可以考慮密切復查，或調整輔助治療方案，比如聯合使用靶向或免疫治療。

結直腸癌指南推薦Ⅲ期和高危Ⅱ期的結直腸癌行術后輔助化療，然而鑒于dMMR結直腸癌對化療敏感性較差（主要為氟尿嘧啶類），所以輔助化療對dMMR 結直腸癌的作用存在爭議，尤其是Ⅱ期患者的輔助化療爭議較大[9]。對于高危Ⅱ期MSI-H/dMMR結直腸癌患者，目前NCCN指南建議患者單純觀察，而中國臨床腫瘤學會指南則建議此類患者行聯合化療[10]。對于Ⅲ期dMMR結直腸癌，盡管指南推薦輔助化療，但研究顯示輔助化療對Ⅲ期dMMR結直腸癌的作用仍然存在爭議。目前大部分研究支持氟尿嘧啶單藥對Ⅲ期dMMR結直腸癌輔助治療不獲益;而奧沙利鉑在dMMR情況下并不影響其與DNA形成螯合物來發揮抗腫瘤作用，同時有研究關注Ⅲ期dMMR 結直腸癌可能需要將靶向治療和免疫治療作為一線治療[11-14]。本研究的輔助化療方案都為氟尿嘧啶為基礎的化療，為卡培他濱單藥、XELOX或mFOLFOX方案，因此本研究結果顯示Ⅱ期、Ⅲ期dMMR結直腸癌的化療組與無化療組DFS、OS差異無統計學意義，顯示化療并未影響其預后。遺憾的是因為病例數量有限，深入分層研究比較困難，需要以后進一步的深入研究。

我們的研究也存在以下不足，本研究為回顧性研究，可能存在偏倚;同時因為我們收集的病例只用免疫組化檢測MMR蛋白，未使用PCR檢測MSI狀態，可能會納入極少部分不是MSI-H表型的患者（大部分研究顯示5%以下）。

綜上所述，術前CEA≥5 ng/ml是dMMR結直腸癌患者DFS的獨立危險因素;N1、N2和術后淋巴結獲取數量< 12枚是dMMR結直腸癌患者DFS和OS的獨立危險因素。輔助化療不影響Ⅱ、Ⅲ期dMMR結直腸癌的預后。

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（收稿日期：2021-03-05）

（本文編輯：楊江瑜）