新型鼻淚管逆行插管術治療鼻淚管炎性阻塞的療效觀察

李景榮，鄒克智，畢萬銀

甘肅省平涼中醫醫院眼科，甘肅平涼 744000

鼻淚管炎性阻塞屬祖國醫學“眥漏”、“漏睛癥”、“漏睛”、“無時冷淚”范疇，多選用白薇丸、菊睛丸、三黃湯等清熱解毒收澀之類中藥治療，有時可緩解癥狀，但無顯效。探通沖洗、滴眼藥液對少數早期輕癥患者偶有見效，但易復發，故在國內外21世紀均以手術治療為主。除傳統的鼻腔淚囊吻合術外，又出現淚道激光手術、鼻內窺鏡激光淚囊鼻腔吻合術、氣囊導管擴張淚道成形術、高頻電淚道成形術等一批新的手術方式，提高了鼻淚管阻塞的治療效果，但是由于術后淚道會發生再次粘連阻塞，尤其鼻淚管再次阻塞使患者繼發急、慢性淚囊炎，長期淚溢癥狀難以消除，使患者感覺做了手術，癥狀仍未解除，痛苦尤在。我科采用新型鼻淚管逆行插管的方法治療鼻淚管炎性阻塞，取得較好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2003～2007年在平涼中醫醫院眼科門診就診的鼻淚管阻塞患者630例（662只眼），均采用“鼻淚管逆行插管”治療。術后進行隨訪，統計其中治療3年以上病例，其中單眼598例，雙眼 32例。男 62例（66只眼），女 568例（596只眼），平均年齡38歲，病程3個月～30年，治療隨訪3～7年，平均5.2年，對其他治療不足3年者未予統計，資料齊全。

鼻淚管炎性阻塞及其伴發癥的情況包括：①單純性鼻淚管阻塞87只眼，占13.1%；②淚囊積黏液31只眼，占4.6%；③淚囊積膿495只眼，占74%（其中閉合膿腫9只眼，瘺管3只眼）；④既往手術治療史，即接受本方法治療前曾經其他手術治療又復發97只眼，占14.6%。

1.2 方法

1.2.1 物品準備 淚道探針、淚點擴張器、帶芯空心淚道探針、導絲、持針器、手術刀架、刀片、眼科鑷、眼科剪、鼻內掛線鉤、額鏡、反光燈、槍狀鑷；0.5%丁卡因、利多卡因、腎上腺素備用，沖洗針頭；鼻淚管逆行擴張器，鼻淚管逆行義管（揚中美迪硅膠醫用品有限公司生產的ND-09A鼻淚義管）。

1.2.2 方法 ①結膜囊內滴表面麻醉劑愛爾卡因2次，5 min后擴張上淚小點探通淚道（淚道探針）。②帶芯空心淚道探針探通淚道，5 ml注射器注水，詢問患者是否自覺口腔內有水，沿空芯送導絲，患者咽喉部有異物感后再送入3 cm，用鼻內掛線鉤掛出導絲后，撥出空芯探針。③持針器挾持導絲頭部使其成扁三角翼形，用手術刀切削兩扁翼處使其易掛線，將鼻淚管擴張管上引線拴至兩扁翼處，打一結，牽拉導絲牽引擴張引線逆行出淚道，擴張鼻淚管。④適當擴張后退出擴張器，將義管引線自擴張引線體內穿入，牽拉擴張管引線拉出義管引線，退出擴張管引線，用義管引線牽拉逆行置入義管達淚囊適當位置，觀察引線標志證實位置正確后，自淚點外剪去引線一股，抽出義管引線。⑤沖洗針頭自下淚小點沖淚道，通暢后慶大霉素沖洗，再用潤舒氯霉素滴眼液沖洗淚道，通暢者即為置管成功。

1.2.3 注意事項 ①潤舒氯霉素滴眼液、氧氟沙星滴眼液點眼，6次/d，1周后改為2～3次/d，共15 d左右，無炎性分泌物后可停。②鼻阻或鼻出血時，點麻黃素滴鼻凈，保持鼻腔暢通清潔。③內服抗生素3～5 d。④訓練患者即日起終生用單鼻孔擤鼻涕，防止分泌物堵塞鼻淚管，引起復發。⑤一般不必再沖洗，如有溢淚及時復診，留管3～6個月以上拔除，拔管后1～3個月復查，隨訪。

1.2.4 療效判定標準 ①沖洗淚道通暢，不流淚者為治愈；②沖洗淚道通暢，但有含淚或少許溢淚癥狀者為顯效；③沖洗淚道不通，流淚癥狀較治療前無改善者為無效。

2 結果

2.1 療效

術后即刻治愈為602只眼，占91%；顯效48只眼，占7%；無效12只眼，占2%。

2.2 并發癥

手術中并發癥較少，少數患者有鼻黏膜出血難止，給予立止血等均可成功止血。術后大多數患者覺淚囊區脹痛不適，無需特殊處理；個別患者有少量滲血，多由插管時損傷鼻黏膜所致；因患者用力擤鼻涕致硅膠管滑脫19只眼，再次插管后痊愈；上淚小管撕裂8只眼，從下淚小管插管后治愈。

2.3 并發癥的預防與處理

為防止淚道探通時形成假道，應將淚點擴張器、探針準確插入淚點，避免在淚點處形成假道；探針進淚囊觸及其內側壁獲得骨性感后，順勢下探，三維調控探針方向，預防在鼻淚管上口形成假道；發現探針方向有偏差，留置該針在其錯誤的位置口不動作為糾正錯誤的標竿，用另一探針從另一淚點糾正所留探針的錯誤方向，探通淚道。

2.4 無效拔管后短期復發的原因分析

2.4.1 淚囊與淚小管結合部發生阻塞 可能與置管時牽拉過度，引流管側角壓迫淚小管內口過緊有關，置管次日淚道沖洗時沖洗針頭被彈性引流管阻擋不能進入淚囊，故沖洗不通，適度向下牽拉調整引流管位置即可解除其對淚小管內口的壓迫栓塞。

2.4.2 分泌物在淚囊內蓄積再阻塞鼻淚管上口 可能與淚囊分泌功能亢進，難以在短期內徹底根治及拔管過早有關。堅持實施有針對性的個體化綜合治療護理和醫護指導，嚴格掌握拔管指征多能避免復發。如在農忙季節對農村患者一般不拔管，對長期在粉塵環境中工作的患者長期留置義管，有的長達3～5年，每有不適則前來沖洗淚道，均能保持淚道通暢。若拔管后復發，則二次置管、治療，護理中針對復發原因采取有效措施也能補救成功。

2.4.3 淚囊萎縮、淚小管狹窄患者 此類患者插管后沖洗淚道需壓迫堵塞另一淚小管，多能通暢，但患者自覺仍有淚溢癥狀，故對此類患者療效不明顯。

2.5 鼻淚管逆行插管術的局限性

鼻淚管完全性骨阻塞和其他原因不明、不能探通的鼻淚管阻塞無法置管，需行鼻腔淚囊吻合術、旁淚管插管、淚道再造術等。對淚點、淚小管不正常，淚囊明顯縮小（造影證實）、鼻腔有息肉、嚴重鼻中隔偏曲、嚴重萎縮性鼻炎、有心臟病等其他疾病影響手術者及出血性疾病者，均不能采用此手術方式，而應采用其他對應的治療方法。如淚小管淚囊吻合術、結膜淚囊吻合術（stallard手術）、淚囊摘除術、鼻內淚囊鼻腔吻合術等。

3 討論

鼻淚管炎性阻塞多由眼部炎癥、鼻腔炎癥、外傷所致，病理改變主要是鼻淚管黏膜增生肥厚、腫脹、瘢痕粘連等。從狹窄發展到阻塞，以細菌感染為主，主要是多種細菌、真菌、放線菌共生、混合感染所致[1]。隨著醫療技術的發展，目前治療方法多種多樣，其中淚囊鼻腔吻合術，包括傳統的外路淚囊鼻腔吻合術和鼻內窺鏡下通過激光手術，手術成功率均在90%以上[2]。缺點是手術操作復雜，要求較高，患者痛苦大，改變原淚液生理通道，易出血及顏面部遺留瘢痕，且年老體弱者無法耐受，更有10%的失敗率，使有些患者不能接受。激光經內窺鏡行淚囊鼻腔吻合術[3]雖然免去了皮膚切口，但仍需造骨孔，只是改變了造骨孔的方法和縮小了骨孔的直徑，操作仍然很復雜，易出血且復發率較高。還有疏通阻塞的鼻淚管后放置支撐物，以防止再次粘連、阻塞。支撐物有球頭硅膠管[4]、倒置的三角形硅膠引流管[5]、硬膜外麻醉管[6-7]、細硅膠管[8]等。硅膠管經濟實用，化學性能穩定，組織相容性好，對人體無害。前兩種較為理想，但仍有部分患者因支撐物滑脫、移位或引流不暢使拔管后因結締組織增生導致阻塞，后兩種因管子直徑較細，拔管后易再阻塞，無引流作用，而且常需固定在內眥部數月，影響患者生活及美觀，患者不易接受。本法采用新型鼻淚管（揚中美迪硅膠醫用品有限公司生產的ND-09A鼻淚義管），運用新的導絲沿空心探針內牽引義管引線，避免損傷鼻淚管黏膜，從上淚小點插管保護了下淚小點、下淚小管，保持下淚小管正常的導淚功能。本方法療效與淚囊鼻腔吻合術相近[9]，操作簡便，創傷小，并發癥少，失敗病例可重復操作，也可作為其他手術方式失敗后的補救措施，建議作為治療鼻淚管炎性阻塞的首選方法，廣泛推廣使用。

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