1 470 nm半導體激光前列腺剜除術聯合組織粉碎器與經尿道雙極等離子電切術治療老年良性前列腺增生的效果對比

張慕淳 張赟 楊金永 李濤 門群利 劉建舟 殷鋒彥 羅曉輝 蔡星建

(1吉林大學第一醫院泌尿外科，吉林 長春 130033；2中日聯誼醫院泌尿外科；3寶雞市中心醫院泌尿外科)

自泌尿外科腔內技術發展以來，經尿道前列腺電切術(TURP)一直被認為是治療良性前列腺增生的金標準〔1〕。但其電切綜合征、術中出血多、包膜穿孔及尿失禁等并發癥發生率高，風險大，特別對于大前列腺(>80 ml)或合并高血壓、糖尿病及心腦血管內科疾病等患者，甚至可能危及生命〔2〕。經尿道雙極等離子電切術(PKRP)，作為一種與TURP操作技能相似的手術方式，其療效及安全性良好，目前已被廣大臨床泌尿外科醫生所青睞。而1 470 nm激光作為一種新式激光，其具有汽化切除速度快、出血風險小及薄層凝固等優點，開始被用于手術治療前列腺增生。本文采用1 470 nm半導體激光前列腺剜除術聯合組織粉碎器(LVEP)治療老年良性前列腺增生，并與PKRP治療進行對比。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年1～12月吉林大學第一醫院及寶雞市中心醫院收治的72例老年良性前列腺增生患者臨床資料。年齡60～84歲，平均73歲。病史2～10年，平均病程5.8年。納入標準：①以漸進性排尿困難、尿頻尿急等下尿路癥狀為主，經過完整檢查，臨床診斷前列腺增生明確，且具有手術指征國際前列腺癥狀評分(IPSS)≥10分，生活質量(QOL)評分≥4分，最大尿流率(Qmax)<10 ml/s或出現了相關并發癥；②保守治療效果差。其中出現反復尿潴留22例，血尿6例，尿路感染12例，上尿路積水2例。排除標準：①術后病理為前列腺偶發癌或因前列腺特異性抗原(PSA)升高行前列腺穿刺活檢確定為前列腺癌；②合并神經源性膀胱、膀胱結石等影響手術效果及時間、嚴重內科疾病為絕對手術禁忌的患者。根據手術方式分為LVEP組32例，PKRP組40例。兩組術前基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2手術器材 雙極等離子電切鏡(OLYMPUS)、顯像系統(OLYMPUS)、1 470 nm半導體激光治療系統(武漢奇致激光有限公司)、組織粉碎器(大華龍卷風或大白鯊)、激光操作鏡(杭州好克公司或德國雪力)、600 μm直輸光纖及生理鹽水。

1.3手術方式 按在腰硬聯合麻醉或全麻下，取截石位。LVEP：設定1 470 nm半導體激光治療系統，汽化切除功率為90～130 W，止血功率為40～60 W。在以生理鹽水為沖洗液的持續沖洗下，直視下經尿道放入激光操作鏡，明確精阜、膀胱頸、輸尿管開口、前列腺增生特點及膀胱內情況等。置入600 μm直輸光纖，于5、7點方向，以八字形狀從膀胱頸至精阜近端汽化切割兩縱行溝槽，于12點方向同樣汽化切割一縱行溝槽至距離尿道外括約肌1 cm處，均深達外科包膜，圓形連接5～12點，7～12點，打斷前列腺組織與尿道黏膜，做好標記。然后分別于5、7點精阜近端處用鏡鞘逆順時針撬剝推開腺體，找到白色外科包膜，以此為深度標志。分別推開左右兩側葉至3、9點。于精阜近端橫行連接5、7點溝槽，利用鏡鞘撬剝加汽化切割打斷纖維條索的方式，向膀胱頸逆向剜除中葉，于膀胱頸汽化切割離斷中葉推入膀胱內。剜除右側葉時，于12點及9點分別剝推右側葉匯合，推入膀胱內。剜除左側葉方法同右側葉。剜除結束后，退鏡觀察，使其呈門洞狀。更換為組織粉碎器，將推入膀胱內的組織粉碎并吸出，修整創面及確切止血后，留置F22三腔導尿管，向氣囊內注入鹽水固定尿管后行持續膀胱沖洗。PKRP：經尿道置入雙極等離子電切鏡，生理鹽水持續沖洗下，切除范圍為膀胱頸口到精阜近端，先切除中葉，使水循環順暢，視野清楚，深度為顯露環形纖維為準，同樣方式切除左右兩側葉，最后短刀切除前列腺尖部殘留腺體，退鏡觀察，使其呈門洞狀，修整創面及確切止血后，留置F22三腔導尿管，向氣囊內注入鹽水固定尿管后行持續膀胱沖洗。

表1 兩組術前情況比較

1.4觀察指標 觀察并統計兩組的手術時間、術中出血量、前列腺切除質量、膀胱沖洗時間、留置導尿管時間，術后3個月IPSS、QOL、Qmax、PVR指標及并發癥發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術中術后情況比較 與PKRP組比較，LVEP組手術時間顯著長(P<0.05)；術中出血量顯著少(P<0.01)，切除前列腺質量顯著重(P<0.05)；膀胱沖洗時間、留置導尿管時間均顯著短(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量及切除前列腺重量比較

2.2兩組術后3個月隨訪指標比較 兩組術后3個月IPSS、QOL、Qmax及PVR均較術前顯著改善(P<0.01)。兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術前及術后3個月隨訪指標比較

2.3兩組并發癥比較 兩組均無嚴重并發癥發生。LVEP組輕度尿失禁2例。PKRP組需輸血2例、尿潴留1例、繼發性出血1例、尿道狹窄1例。以上并發癥經相應處理后，均已痊愈。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

1 470 nm激光是一種波長為1 470 nm的連續波紅外線。波長的長短決定其被水和血紅蛋白吸收的程度，1 470 nm的波長可選擇性被水和血紅蛋白很好地聯合吸收，因而其具備強大的汽化切割和凝固止血功能〔3〕。與被血紅蛋白很好吸收的綠激光相比，1 470 nm激光具有更高效的汽化切割能力；而與被水很好吸收的鈥激光相比，其具有更強的凝固止血能力〔3,4〕。1 470 nm激光最早應用于治療良性前列腺增生，追溯于Seitz等〔5〕2007年報道的用汽化切割功率為50 W，對10例患者行汽化術，取得了良好的效果。陳忠等〔6〕、劉志華等〔7〕、趙永偉等〔8〕采用1 470 nm激光以不同的手術方式(前列腺汽化術、汽化切除術及汽化剜除術等)治療良性前列腺增生，均取得了良好的效果。

本研究采用的LVEP剜除方式類似鈥激光前列腺剜除術(三葉法)，但也存在不同。該術式尚有以下幾點需要注意：撬剝剜除時沿著外科包膜進行剝離，用1 470 nm激光打斷腺體與外科包膜間的纖維束，勿走入層次過深，必要時可調低切割汽化及止血功率；勿撬動角度過大，并以外括約肌為支點，防止損傷尿道外括約肌〔9〕；利用組織粉碎器粉碎時兩路進沖洗液，保持膀胱在充盈狀態下，刀頭向下點踩吸住組織后，懸空粉碎組織并吸出至組織收集袋內，以免損傷膀胱。

本研究說明這兩種手術方式均取得了顯著的療效，且療效相似。與張淼濤等〔10〕、張明聰等〔11〕及王偉等〔12〕的研究結果一致。LVEP組術中耗時長于PKRP組是因為1 470 nm激光剜除術，著重于找到外科包膜，沿包膜逐漸剜除增生的腺體，操作起來難度高，而PKRP找到層次后，可以此深度快速切除，操作較容易，當然與術者的熟練程度有一定關系。本研究說明LVEP的出血風險明顯小于PKRP，術后恢復顯著快于PKRP。LVEP出血量更小，無輸血人數，在于剜除術的特點，像開放手術那樣沿著外科包膜解剖性完整切除腺體，直接在血管根部止血，而PKRP需在同一根血管不同層面止血，其腺體越大切除刀數越多，出血亦越多，當然也離不開1 470 nm半導體激光強大的止血能力。其形成的凝固層(0.4～0.6 mm)薄于PKRP(0.5～1.0 mm)，術后組織水腫輕，且LVEP組術后殘余腺體更少，因此不需留置導尿管時間較長，與劉璐等〔13〕經尿道1 470 nm激光三葉法前列腺剜除術的研究結果一致。

綜上，LVEP與PKRP具有相似的療效及安全性；而 LVEP術中出血風險更小，切除腺體更多，術后恢復更快。