支架植入術聯合丹參注射液對老年下肢動脈硬化閉塞癥血流動力學、血管內皮功能及氧化應激指標的影響

吳旻愷 滕方旭

(廈門大學附屬中山醫院，福建 廈門 361001)

下肢動脈硬化閉塞癥是一種由于下肢動脈粥樣硬化形成斑塊，引起下肢動脈狹窄閉塞，導致下肢缺血，進而對肢體功能造成影響的疾病〔1〕。下肢動脈硬化閉塞癥常見于中老年群體，糖尿病、高血壓、高脂血癥等都是其危險因素。下肢動脈硬化閉塞癥病變嚴重程度還受血流動力、個體差異影響。當動脈狹窄同時合并急性血栓時，可導致病情加重，出現肢體潰瘍、壞疽、出血壞死等癥狀。動脈硬化狹窄會直接導致血管內皮受損，機體出現炎癥反應，進而出現氧化應激損傷〔2〕。血管支架植入術是借助支架外力擴張血管，是治療動脈硬化閉塞的手術方法，具有安全有效的優勢〔3〕。丹參注射液是一種臨床常用的活血化瘀、改善血液循環藥物，在輔助治療冠心病等心血管疾病時有較好療效〔4〕。但丹參注射液聯合支架植入術治療老年人下肢動脈硬化閉塞臨床療效尚未明確。本研究通過給予支架植入術聯合丹參注射液治療下肢動脈硬化閉塞癥，觀察患者血流動力學、血管內皮功能及氧化應激反應變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年6月廈門大學附屬中山醫院收治下肢動脈硬化閉塞癥患者130例。納入標準：①符合中華醫學會血管外科組制定的下肢動脈閉塞癥診斷標準，與計算機斷層掃描聯合確診為下肢動脈閉塞癥〔5〕；②無免疫系統疾??；③首次接受支架植入術；④年齡≥60歲。排除標準：①嚴重肝腎疾??；②全身性感染疾??；③嚴重腦血管病變。隨機分為觀察組與對照組各65例。觀察組年齡60～79歲，平均(74.13±2.28)歲，男31例，女34例，Fontine分期Ⅰ期2例，Ⅱ期22例，Ⅲ期19例，Ⅳ期17例，Ⅴ期3例，Ⅵ期2例。對照組年齡62～80歲，平均(74.54±2.31)歲，男35例，女30例，Fontine分期Ⅰ期3例，Ⅱ期20例，Ⅲ期16例，Ⅳ期19例，Ⅴ期4例，Ⅵ期3例。兩組患者年齡、性別、Fontine分期比較無顯著差異(P>0.05)。本研究獲醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬對本研究內容充分知曉，自愿簽署知情同意。

1.2方法 觀察組給予血管支架植入與丹參注射液聯合治療。具體方法：根據患者病情嚴重程度，采用局部麻醉，通過手術在動脈血管內置入合適的長度與直徑的支架。選擇的支架長度應超過動脈2 cm，置入完成后通過造影檢查支架位置，若術后出現動脈再狹窄情況，可行球囊擴張術擴張血管。支架植入術后常規給予阿司匹林腸溶片(德國拜耳公司，國藥準字：J20080078，100 mg/片)，溫水口服，100 mg/次，1次/d。另外通過靜脈滴注給予丹參注射液(四川升和藥業有限公司，國藥準字：Z51021303，20 ml/支)，1次/d，20 ml/次。對照組僅給予血管支架植入手術，方法同觀察組，術后常規給予阿司匹林，方法用量同觀察組。所有患者手術由醫院同一級別手術醫師操作完成。

1.3觀察指標 ①兩組治療前、治療2 w后氧化應激指標變化。包括丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、髓過氧化物酶(MPO)。分別于治療前、治療2 w后空腹抽取靜脈血分離血清，采用放射免疫沉淀技術檢測血清SOD、MDA、MPO水平。②兩組治療前、治療2 w后血流動力學指標變化。包括足背動脈內徑、血流速度峰值、血流量。檢測儀器：彩色超聲多普勒診斷系統(七喜Hedy，型號：V60)。③兩組治療前、治療2 w后血管內皮舒張功能、內皮活性因子變化。內皮活性因子包括一氧化氮(NO)、內皮素(ET)。NO通過食用少量含氮食物后，空腹12 h抽取靜脈血分離血清，采用比色法檢測。ET通過抽取靜脈血后分離血漿，采用放射免疫法測定。以血流介導的血管內皮舒張程度值(FMD)與硝酸甘油血管內皮舒張程度值(NMD)表示血管內皮舒張功能，采用彩色超聲多普勒診斷系統檢測動脈血管內徑，并計算FMD值、NMD值。④治療前、治療2 w后炎癥因子水平變化。包括白細胞介素(IL)-8、IL-6、C反應蛋白(CRP)。分別于治療前、治療2 w后空腹抽取靜脈血2 ml，分離血清，采用免疫比濁法測定CRP，采用酶聯免疫吸附試驗測定IL-6、IL-8。⑤兩組治療2 w后臨床療效。根據中國中西醫血管疾病專業委員會制定的動脈硬化閉塞癥療效評定標準〔6〕，分為顯效、有效、無效?？傆行?(顯效+有效例數)/總例數×100%。⑥兩組術后6個月動脈累積血管暢通率。采用計算機斷層掃描血管成像儀(西門子，型號：SIEMENS，SOMATOM Definition Flash)對支架植入部位及動脈血管內血流情況進行掃描，由患者主治醫師評估治療后髂動脈、腘動脈累積通暢率。⑦兩組術后6個月內并發癥發生率。包括：死亡、再狹窄、心律失常、穿刺部位水腫、出血。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢、χ2檢驗、Wilcoxon檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后氧化應激指標比較 治療前兩組MDA、SOD、MPO比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組MDA、MPO顯著低于治療前，SOD高于治療前(P<0.05)；治療后觀察組MDA、MPO顯著低于對照組，SOD顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后血流動力學指標比較 治療前后兩組足背動脈內徑、血流速度峰值及血流量比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組足背動脈內徑、血流量顯著高于本組治療前，血流速度峰值顯著低于本組治療前(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后氧化應激指標比較

表2 兩組治療前后血流動力學指標比較

2.3兩組治療前后血管內皮舒張功能、內皮活性因子比較 治療前兩組FMD值、NMD值、NO及ET水平比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組治療后FMD值、NMD值、NO水平顯著高于本組治療前(P<0.05)；對照組治療后FMD值高于本組治療前(P<0.05)；對照組治療后NMD值、NO及ET水平與本組治療前比較無顯著差異(P>0.05)；治療后觀察組FMD值、NMD值、NO水平均顯著高于對照組(P<0.05)，治療后兩組ET水平均降低，但兩組比較無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后血管內皮舒張功能、內皮活性因子比較

2.4兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前兩組IL-6、IL-8及CRP水平比較無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組IL-6、IL-8及CRP水平均顯著低于治療前(P<0.05)；治療后觀察組IL-6、IL-8及CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.5兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(92.31%，顯效23例、有效37例、無效5例)顯著高于對照組(83.07%，顯效18例、有效36例、無效11例；P<0.05)。

2.6兩組術后6個月累積血管通暢率比較 觀察組術后6個月髂動脈累積通暢率(98.42%)及腘動脈累積通暢率(91.37%)分別顯著高于對照組(76.78%、73.15%；P<0.05)。

2.7兩組術后6個月內并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率(4.62%，心律失常1例，穿刺部位水腫1例，出血1例)明顯低于對照組(20.00%，再狹窄2例，心律失常5例，穿刺部位水腫2例，出血4例；P<0.05)。

3 討 論

下肢動脈硬化閉塞癥是外周血管病變的主要表現形式，年齡超過60歲的老年人發病率較高。由于老年人機體各器官功能較差，在合并下肢動脈閉塞癥后，常由于綜合因素導致出現其他并發癥。其中因并發心腦血管疾病死亡的患者較多。下肢動脈閉塞癥時動脈狹窄位置可通過觸診足背動脈、股動脈初步判斷〔7〕。當動脈狹窄阻塞較嚴重時，可出現血栓栓塞，血流量及血流速度降低，導致下肢出現急性缺血、組織缺氧癥狀〔8〕。此時多數患者已錯過最佳治療時機，必須行手術擴張動脈血管。另外，除西醫手術治療外，中醫認為丹參微苦，性微寒，是活血化瘀、消腫養血的良藥〔6〕?，F代醫學也證實丹參具有提升機體抗氧化能力、擴張動脈血管、促進血流循環暢通等作用。

目前臨床治療下肢動脈硬化閉塞癥的方法有支架植入術、經皮腔內血管成形術、下肢動脈旁路移植術及雜交手術等〔9〕。其中支架植入術是通過擴張球囊達到擴張動脈直徑，達到阻止血管阻塞血管、保持動脈血流暢通目的〔10〕。但支架植入手術需在血管內進行手術，手術操作方式、穿刺入路途徑的選擇均會影響手術效果，且血管手術會直接損傷血管內皮，使血管內皮功能受損。FMD值是可直接反映血管受藥物或生理刺激時內皮依賴性舒張功能的指標，NMD值是反映血管在硝酸甘油產生的NO作用下促進血管舒張功能的指標〔11〕。FMD值與NMD值降低時提示血管舒張障礙，此時血栓發生風險升高。NO與ET均是血管內皮細胞活性因子，其中NO具有舒張血管功能，ET具有縮血管作用〔12〕。臨床常使用ET抗體類藥物治療缺血性心臟病。另外因下肢動脈硬化閉塞癥老年患者自身也存在動脈血管內皮受損情況，若支架植入術后護理不當，會出現并發癥，導致預后不良。檢測血流動力學指標是反映患者血液循環系統是否保持暢通的重要方式〔13〕。本研究通過檢測足背動脈內徑、血流速度峰值及血流量來評估患者血流動力學變化情況。炎癥反應是血管內皮受損的重要表現形式，炎癥因子IL-6、IL-8及CRP 在炎癥反應時會出現表達水平異常升高情況，促進血管內皮進一步損傷。氧化應激反應是炎癥反應的進一步發展階段，此時機體抗氧化能力減弱，氧自由基大量釋放。并生成大量MDA，MDA會損傷細胞膜，促進細胞凋亡，加速血管內皮細胞損傷。MPO是一種髓氧化物酶，能促進氧自由基形成。SOD是機體內清除氧自由基的主要蛋白酶，同時具有修復細胞膜作用〔14〕。SOD水平升高、MDA及MPO降低常提示氧化應激反應降低，機體抗氧化能力增強。

本研究發現，治療2 w后兩組患者氧化應激反應指標中SOD水平升高，MDA與MPO水平降低，其中觀察組患者SOD升高及MDA、MPO降低變化幅度更明顯。表明經支架植入術治療后，能使下肢動脈閉塞癥老年患者氧化應激反應減弱。在支架植入術基礎上增加丹參注射液治療，減弱氧化應激反應作用更明顯。血流速度峰值偏高常提示存在腦血管疾病風險，因此本研究結果表明支架植入術能明顯改善患者動脈內徑縮小、血流量降低情況，聯合丹參注射液治療對改善血流速度峰值升高效果更顯著。本研究結果提示給予支架植入術與丹參注射液聯合治療具有較好促FMD值、NMD值、NO水平升高作用，進而促進血管舒張，明顯改善下肢動脈閉塞癥老年患者血管內皮功能受損情況。治療后ET水平降低但降低幅度不明顯，可能是由于支架植入手術時對患者部分血管內皮造成損傷，導致ET水平降低幅度較小。本研究髂動脈血管累積通暢率及腘動脈通暢率結果表明支架植入術聯合丹參注射液，能顯著提高老年下肢動脈硬化閉塞癥患者的術后血管通暢率，有利于預后。本研究結果表明在支架植入術后增加丹參注射液治療，能明顯減輕患者炎癥反應、降低術后并發癥發生率，具有較高臨床療效。

綜上，支架植入手術后患者出現明顯血流量增加、血流速度峰值降低、血管內皮舒張功能增強、機體抗氧化能力增強情況，表明支架植入術在治療下肢動脈閉塞癥時具有較好療效。在支架植入術基礎上增加丹參注射液聯合治療后臨床療效更佳，更有助于恢復術后患者血流動力學、血管內皮功能，降低氧化應激反應，加速預后恢復進程，減輕患者痛苦。