八段錦在老年慢性心力衰竭患者心臟康復中的作用

王玉 潘婉

(武漢市第一醫院心血管內科，湖北 武漢 430022)

慢性心力衰竭(CHF)是多種心臟慢性疾患所導致的共同心功能轉歸。有研究指出，CHF隨著人口老年化的加重發病率逐步增加，是消耗醫療資源的常見病〔1〕。CHF不可逆轉，臨床病程多遷延、加重，患者常表現為勞力性呼吸困難，嚴重影響患者生活質量。研究發現，反復CHF急性發作住院能夠減少患者生存期〔2〕。除了藥物治療以外，心臟的康復治療近些年來逐步得到重視與推廣。中醫傳統拳法八段錦是在中醫學理論指導下融陰陽五行和經絡學說為一體的運動療法。前期研究發現，八段錦有助于降壓、調脂及改善慢性阻塞性肺疾病肺活量的功效〔3〕。本研究旨在指導老年CHF患者進行八段錦鍛煉，觀察患者生活質量及臨床、生化指標的改善情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月湖北省武漢市第一醫院心內科就診且依據中華醫學會心血管分會制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南2014》診斷標準明確診斷為CHF的老年患者93例。本研究定位于改善臨床癥狀及體征，增加運動耐量，提高生活質量，故設置研究療程為60 d。研究階段分為住院治療至院外鞏固。隨機分成空白組、步行組和八段錦組，每組31例。納入標準：(1)年齡50～75歲；(2)美國紐約心臟病學會心功能分級(NYHA)為Ⅱ級或Ⅲ級；(3)心臟彩超提示患者左室射血分數為40%～50%，且血清學檢測N端腦利鈉肽前體(NT-pro BNP)<5 000 pg/ml；(4)患者一般病情穩定，合并疾病(如高血壓、糖尿病等)得到控制；(5)患者理解本實驗并簽署知情同意書。排除標準：(1)患者合并急性冠脈綜合征或植入起搏器、心臟復律除顫器、心臟再同步化治療起搏器等；(2)患者合并心房顫動或其他嚴重心律失常，如頻發室性早搏、室性心動過速等；(3)患者預期壽命不超過1年；(4)患者合并其他嚴重的心血管疾病，如肺動脈高壓、心臟瓣膜病等；(5)患者處于急性心力衰竭期，無法或不宜下床運動。3組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2研究方案 CHF住院治療期間，空白組給予冠心病基礎治療及常規護理。步行組入院后第2天起在空白組基礎上指導患者進行步行訓練，步行速度以60%的6 min步行試驗(6MWD)速度行走(如6MWD為300 m，則速度為1.8 km/h)，每天1次，每次15～20 min，在此過程中佩戴心電監護，若患者自覺不適時停止當天訓練。八段錦組入院后第2天起，在空白組基礎上，由專人指導患者進行八段錦訓練，每天1次，每次兩組，每組八段錦耗時8～10 min，在此過程中佩戴心電監護，若患者自覺不適時停止當天訓練。

當患者心力衰竭控制后出院即進入院外鞏固階段。空白組常規口服心力衰竭藥物，并按照住院期間的生活指導、飲食指導、服藥指導、情志護理，定期監測血壓、血糖等指標。步行組在空白組基礎上，每日進行步行訓練，步行速度以出院當天6MWD測試結果為準，2次/d，每次步行15～20 min，注意天氣及身體承受能力，在此過程若不能耐受則停止當天訓練。八段錦組在空白組基礎上，由專人指導患者進行八段錦訓練，2次/d，2組/次，每組八段錦耗時8～10 min，注意天氣及身體承受能力，在此過程若不能耐受則停止當天訓練。院外期間每10 d對患者進行1次電話/視頻訪視，了解患者執行情況，并予以一定指導。自入院起第30天、60天對患者進行現場訪視。在第90天和180天進行現場隨訪并完善量表評估、運動能力計算、實驗室檢查。

1.3評價方法及指標 通過明尼蘇達心力衰竭生活質量表(MLHFQ)、NYHA等級、中醫證候積分、血清NT-pro BNP水平及6MWD評估患者生活質量及心功能改善情況。

1.4統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行單因素方差分析、t檢驗。

2 結 果

2.13組干預前后MLHFQ評分、NYHA等級及中醫證候積分比較 3組干預前MLHFQ評分、NYHA等級及中醫證候積分無統計學差異(P>0.05)。干預后90 d及180 d 3組均較干預前明顯好轉(P<0.05)，且步行組顯著低于空白組(P<0.05)，八段錦組較空白組和步行組均有統計學差異(均P<0.05)。見表2。

表2 3組干預前后生活質量、心功能分級及中醫證候積分比較

2.23組干預前后NT-pro BNP及6MWD比較 干預前，3組NT-pro BNP水平及6MWD差異無統計學意義(P>0.05)，干預后90、180 d，3組NT-pro BNP水平明顯下降，且步行組和八段錦組顯著低于空白組，八段錦組顯著低于步行組(P<0.05)。干預后90 d及180 d 3組，6MWD較干預前明顯好轉(P<0.05)。末次隨訪時，八段錦組6MWD最長，步行組次之，與空白組差異有統計學意義(P<0.05)。八段錦組干預后180 d6MWD長于干預后90 d，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組干預前后NT-pro BNP及6MWD比較

3 討 論

CHF常由心肌缺血、心臟瓣膜疾病、心肌梗死、心臟負荷過重等誘因所招致的心臟結構和功能不可逆性改變。CHF尚無法治愈，目前的主要目標是改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量，并延緩CHF患者心室重構的發展。各種原因導致的CHF急性加重是CHF患者住院的首要指征〔4〕，嚴重影響患者生活質量和預后。血流動力學改變是CHF的重要病理生理學機制。隨著心功能的下降，心臟輸出量明顯降低，體內重要器官缺血，繼而招致腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經激活，分泌多種細胞和炎癥因子，介導心肌細胞肥大，導致心室重構和心功能不全。

傳統意義上CHF的治療主要以藥物為主，常用的藥物有利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶受體抑制劑，并輔以降壓、調脂等治療。近年來，心臟康復治療在CHF的重要性逐漸得到重視。美國心臟病學會、美國心衰學會等學術機構均將運動鍛煉作為慢性穩定性心力衰竭患者治療1級或2級推薦〔5,6〕。有高質量的證據顯示，運動鍛煉能夠降低CHF患者的死亡率。如多中心臨床試驗探索了單純運動鍛煉對左心室射血分數<35%的穩定期CHF患者全因死亡率及全因住院率的影響〔7〕，結果發現單純運動鍛煉后穩定期CHF患者的全因死亡率及全因住院率下降7%。此外，運動鍛煉也能顯著影響CHF患者的生活質量。歐洲心力衰竭訓練組在134例CHF患者中發現，運動鍛煉后患者的NHYA分級平均提高0.5〔8〕。 有研究分析了6項關于CHF運動鍛煉的研究(共計700例患者)，發現運動鍛煉能夠顯著提高患者的生活質量評分〔9〕。6MWD是一種亞極量運動試驗，能夠很好地反映患者心肺功能及日常生活狀態。本研究結果表明步行能夠提高CHF患者的活動耐量，有助于改善患者的生活質量。周小琴等〔10〕研究發現，心力衰竭患者步行訓練后其6MWT較對照組明顯升高，與本研究結果一致。

八段錦是氣功的一種，簡單易學，不受設備、場地、季節等因素影響，是日常鍛煉的極佳選擇。八段錦動作簡單，患者自然放松，動作柔緩，在運動中配合冥想。祖國傳統醫學認為心為君主之官，主血脈，血脈通利，則真氣從之，五臟安寧，身體康健。焦銀麗等〔11〕發現，6個月八段錦鍛煉后患者6MWD長于對照組，MLHFQ評分低于對照組，與本研究結果相一致。此外，本研究結果表明八段錦鍛煉有助于持續改善患者心功能。八段錦鍛煉能夠改善患者的心室重構。柯俊華等〔12〕發現，24 w八段錦鍛煉后CHF患者的左心室射血分數、左室舒張和收縮末期容積均較對照組明顯改善。王安濤等〔13〕研究發現，八段錦能夠顯著降低患者MLHFQ評分和中醫證候評分，提高6MWD、左心室射血分數及臨床療效，這些結論與本研究相一致。

八段錦運動屬于低-中等強度有氧運動。Chen等〔14〕發現，在八段錦鍛煉時，患者的相對氧氣消耗和心率分別為運動心肺功能試驗的44%和67%，八段錦運動平均耗能(23.3±4.4)kCal，表明八段錦運動強度為中等。研究顯示，八段錦運動對健康人群也有所裨益。Li等〔15〕發現，八段錦運動能夠增強下肢本體感覺，提升心肺功能及四肢的爆發力。八段錦運動增加肌肉泵收縮，提高骨骼肌血供，繼而改善CHF患者骨骼肌的運動功能和耐受性。此外，在八段錦運動過程中，患者腹式呼吸，增強膈肌的運動功能，有助于排除肺內殘氣，提高肺活量。趙冬琰等〔16〕發現，八段錦運動聯合呼吸訓練能夠增加老年CHF患者的峰值攝氧量、代謝當量，改善患者呼吸困難癥狀。

綜上，八段錦訓練有助于改善老年CHF患者生活質量，提高患者運動耐量，縮短住院天數及提高患者的滿意度。對CHF患者心臟康復具有十分積極的意義。