超聲引導下髂筋膜神經阻滯聯合腰麻在老年髖關節置換術中的應用

徐紅梅 周紅剛

(淮安市第一人民醫院分院麻醉科，江蘇 淮安 223002)

全髖關節置換術是治療多種髖臼和股骨頭疾患的重要方法，手術創傷大，術中失血多，且患者以老年人為主，因而麻醉風險較大，術后并發癥較多。選擇合適的麻醉方式對提高手術安全、降低術后并發癥和促進患者康復至關重要。雖然腰麻有諸多缺點，但一直是全髖關節置換術最常用的麻醉方式〔1〕。髂筋膜神經阻滯屬于外周神經阻滯，能夠確切阻滯髂筋膜內走行的股神經、閉孔神經和股外側皮神經，具有安全性高、療效確切和對生理代謝干擾小等優點〔2,3〕。有研究顯示，超聲引導下髂筋膜神經阻滯聯合骶叢叢神經阻滯有助于術中呼吸循環穩定、減少阿片類麻醉藥用量和早期下床活動〔4〕。而老年人肝腎功能較差，藥物清除代謝能力下降，容易造成藥物蓄積，且術后墜積性肺炎、早期認知功能障礙和深靜脈血栓等并發癥亦不少見。本研究擬評估超聲引導下髂筋膜神經阻滯聯合腰麻在老年髖關節置換術中的麻醉效果和術后鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年8月至2021年1月于淮安市第一人民醫院擬行擇期單側后入路全髖關節置換術的老年患者98例。納入標準：①年齡60～95歲；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①患者存在腰麻絕對/相對禁忌證，如穿刺點部位感染、凝血功能障礙、血小板嚴重減少、嚴重顱內高壓、中樞神經系統疾患、嚴重低血容量及既往腰椎手術史；②對本研究中所使用的腰麻藥物過敏者；③精神異常或交流困難，無法配合者。隨機分為腰麻組和超聲引導下髂筋膜神經阻滯聯合腰麻(聯合)組，每組48例。本研究經醫院倫理委員會批準。兩組一般資料均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2研究方法 患者常規術前禁食禁水。入室后常規吸氧、開放靜脈通路并監測生命體征，橈動脈穿刺監測動脈壓。腰麻組患者側臥位，選擇L3～L4間隙進行腰椎穿刺。穿刺成功見腦脊液流出后緩慢推入0.5%布比卡因2～3 ml。調整麻醉平面為胸10水平即可手術。聯合組先行髂筋膜神經阻滯，再行腰麻。髂筋膜神經阻滯方法同王寧等〔5〕既往報道，即采用平行法操作：患者平臥，常規消毒鋪巾后將可移動便攜式超聲高頻探置于腹股溝韌帶處，探頭與腹股溝韌帶平行，選擇髂前上棘與恥骨聯合連線外1/3再向外側旁開1～2 cm為進針點。在超聲引導下確認髂筋膜的解剖結構，當22G穿刺針刺破髂筋膜時即予50 ml 0.4%的羅哌卡因。觀察5 min后行腰麻，方法同上，給予0.5%布比卡因1 ml。兩組均于L1～2留置硬膜外導管，術后給予鎮痛泵持續泵入0.2%羅哌卡因5 ml/h，患者自控追加劑量5 ml，持續30 min。

1.3觀察指標 使用針刺法評估麻醉后1、3、5、10、15、20、25和30 min患側下肢的感覺神經阻滯效果。同樣，使用改良 Bromage評分法評估患側下肢的運動神經阻滯效果。計算從麻醉藥注射完畢至感覺評分和運動評分為1分的時間(即感覺/運動阻滯起效時間)及至痛覺完全消失和阻滯患側下肢無運動力的時間(即感覺/運動阻滯成功時間)。采用視覺模擬評分法(VAS)評估切皮時、手術30 min、手術剛結束時、術后4、8、12、24及48 h患者的疼痛程度。記錄入室時(麻醉前)、手術30 min(術中)及手術剛結束時患者血壓及心率情況。記錄術后相應時間點患者鎮痛泵按壓次數。由不參與實驗的病房護士記錄患者術后24 h內麻醉相關并發癥的發生率(如惡心嘔吐、尿潴留、頭痛、譫妄等)和術后首次下床時間。術后48 h記錄患者對麻醉的滿意度(0～10分，0分為極不滿意，10分為非常滿意)。

1.4統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、Mann-Whitney非參數檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1兩組麻醉起效及成功時間比較 聯合組感覺阻滯起效時間、感覺阻滯成功時間、運動阻滯起效時間和運動阻滯成功時間均短于腰麻組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組感覺和運動神經阻滯時間比較

2.2兩組不同時間點VAS評分比較 與腰麻組相比，聯合組VAS評分在切皮時、手術30 min、手術剛結束時、術后4 h、術后8 h、術后12 h及術后48 h顯著降低(P<0.05，P<0.001)，見表3。

表3 兩組各時點VAS評分比較分)

2.3兩組平均動脈壓、心率比較 麻醉前兩組平均動脈壓及心率無統計學差異(P>0.05)。術中和術后腰麻組均顯著低于聯合組(P<0.05)。腰麻組術中平均動脈壓和心率顯著低于麻醉前(P<0.05，P<0.05)，見表4。

2.4兩組鎮痛泵使用次數和麻醉滿意度評分 聯合組術后4、12、24及48 h鎮痛泵使用次數顯著低于腰麻組，麻醉滿意度顯著高于腰麻組，術后首次下床活動時間顯著少于腰麻組(P<0.001，P<0.05)。見表5。

2.5患者麻醉并發癥比較 與腰麻組相比，聯合組術后發生尿潴留比例顯著下降(P=0.025)。聯合組術后麻醉并發癥總發生率顯著低于腰麻組(P=0.003)。見表6。

表4 兩組平均動脈壓和心率比較

表5 兩組鎮痛泵使用次數及麻醉滿意度評分比較

表6 兩組術后麻醉并發癥發生率比較〔n(%),n=49〕

3 討 論

本研究發現對于老年人單側后入路髖關節置換術，超聲引導下髂筋膜神經阻滯聯合腰麻麻醉較傳統腰麻起效快，成功麻醉所需時間短，對患者血壓和心率影響小、鎮痛效果佳且并發癥發生率低。

隨著我國社會老年化的加重，髖關節置換術已成為治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、粗隆間骨折等老年人常見疾病的重要手段。在絕大多數醫院，腰麻一直是髖關節置換術的常用麻醉方式。然而，對于老年人來說，該方式有如下缺點和不足：(1)該麻醉方式對患者的血流動力學影響較大，而老年人常合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，因而腰麻可能會導致老年患者重要臟器供血不足。(2)老年人腰麻平面較難控制，當麻醉平面過高時會導致生理功能紊亂。本研究結果說明腰麻對患者心血管功能穩定造成一定影響。(3)老年患者常伴有骨質增生、脊柱側彎、椎管狹窄等生理或病理性脊柱改變，導致技術層面上老年人腰麻有一定的失敗率。(4)腰麻也會導致術后頭痛、尿潴留等并發癥。

研究發現超聲引導下髂筋膜神經阻滯能夠實現阻滯神經精準定位、麻醉效果佳且對患者生理功能影響小等優勢〔6,7〕。解剖學上，支配髖關節及其周圍組織的神經包括閉孔神經、股神經、股外側皮神經等，均走行于髂筋膜內。有研究顯示，超聲引導有助于提高麻醉醫生穿刺成功率，減少穿刺相關并發癥的發生〔8〕。Yuan等〔9〕對比了傳統阻力消失法與超聲引導對髂筋膜穿刺的成功率，發現前者成功率僅為56.6%，顯著低于超聲引導下的98%。但髂筋膜神經阻滯單用于髖關節置換術鎮痛并不完善，因而需要聯合其他類型麻醉方式〔10〕。

本研究結果表明超聲引導下髂筋膜神經阻滯聯合腰麻的鎮痛效果明顯優于腰麻。魏南服等〔11〕研究發現，腰麻聯合髂筋膜間隙阻滯及以納布啡為主的靜脈自控鎮痛在術后24、36及48 h VAS評分顯著低于單純腰麻組。此外，腰麻組麻醉相關不良反應發生率顯著高于聯合麻醉組。王偉等〔4〕發現老年患者髖關節置換術中應用超聲引導下髂筋膜聯合腰骶叢神經阻滯進行麻醉處理較全麻能夠保持患者術中血流動力學，提高術后鎮痛水平及減少并發癥。還有研究表明，超聲引導髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢神經阻滯復合喉罩全麻在術中血流動力學及術后早期活動方面優于腰硬麻醉〔12〕。姚書敏等〔13〕的研究發現超聲引導下髂筋膜阻滯聯合輕比重腰麻具有完善鎮痛、麻醉效果確切、血流動力學穩定等優點，特別適用于老年高危髖關節置換術，與本研究結果相一致。

目前臨床上髂筋膜穿刺神經阻滯有兩種不同入路，即平行法和垂直法兩種(平行或垂直腹股溝韌帶平面進針)。研究顯示，平行法較垂直法的術后鎮痛效果更優，且患者術后下床活動時間更早，故本研究采用了平行法進針〔4,14〕。

綜上，超聲引導下髂筋膜神經阻滯聯合腰麻較單純腰麻對于老年髖關節置換術患者麻醉起效快，成功麻醉所需時間短，對患者血流動力學影響小，鎮痛效果佳且并發癥發生率低，因而可能更實用于老年全髖關節置換術。