超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在老年高血壓患者鎖骨骨折切開復(fù)位中的應(yīng)用

吳耀濱 杜國(guó)聰 朱海濱 禤星華 葉鳳卿

(肇慶市高要人民醫(yī)院 1麻醉科，廣東 肇慶 526040；2骨科)

鎖骨是連接上肢帶及軀干的骨性結(jié)構(gòu)，神經(jīng)系統(tǒng)具有復(fù)雜性，在外力作用下易出現(xiàn)骨折，鎖骨骨折會(huì)對(duì)其解剖結(jié)構(gòu)、生理功能產(chǎn)生影響，需及時(shí)進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，以恢復(fù)鎖骨功能〔1,2〕。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)麻醉方法的要求較高，如果鎖骨骨折患者并發(fā)高血壓，麻醉難度也隨之增加，傳統(tǒng)麻醉方法以解剖定位盲探找異感行臂叢神經(jīng)阻滯為主要途徑，阻滯效果有待于進(jìn)一步提升，而且還會(huì)使患者生命體征產(chǎn)生明顯改變，需改進(jìn)麻醉方法〔3〕。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在滿足手術(shù)要求的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，可提高麻醉安全性。本研究旨在探討超聲引起下臂叢神經(jīng)阻滯在高血壓鎖骨骨折切開復(fù)位患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 以肇慶市高要人民醫(yī)院2017年12月至2018年12月收治的60例高血壓鎖骨骨折患者，均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，隨機(jī)分為兩組各30例。對(duì)照組年齡60～71歲，平均(67.12±3.27)歲；男17例，女13例；體重51～72 kg，平均(61.50±4.66)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)〔4〕分級(jí)：12例Ⅰ級(jí)，18例Ⅱ級(jí)。實(shí)驗(yàn)組年齡61～72歲，平均(67.56±4.31)歲；男18例，女12例；體重50～73 kg，平均(61.92±4.70)kg；ASA分級(jí)：11例Ⅰ級(jí)，19例Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓滿足1999年世界衛(wèi)生組織及國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，經(jīng)專業(yè)診斷后已確診為鎖骨骨折；②單側(cè)鎖骨骨折；③術(shù)前血壓控制良好；④體重50～80 kg；⑤語(yǔ)言能力及理解能力均正常；⑥患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)血液系統(tǒng)、其他心肺病癥或免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾??；②并發(fā)惡性腫瘤；③穿刺點(diǎn)出現(xiàn)血腫或感染；④存在鎖骨骨折史；⑤凝血功能障礙；⑥過(guò)敏體質(zhì)。本次研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)同意及批準(zhǔn)，兩組年齡、性別、體重及ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 術(shù)前30 min，給予所有患者肌注0.1 g苯巴比妥鈉(廣東邦民制藥廠有限公司，H44021888)及0.5 mg阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司，H12020383)。于此基礎(chǔ)，對(duì)照組解剖定位盲探找異感行臂叢神經(jīng)阻滯：行仰臥體位，囑咐患者上肢與身體緊密相貼，身心維持放松狀態(tài)，頭偏于健側(cè)，定位肌間溝后，以記號(hào)筆準(zhǔn)確標(biāo)記。以碘伏對(duì)標(biāo)記部位常規(guī)消毒，定位患側(cè)的前、中斜角肌后，以22G靜脈套管針45°進(jìn)針，至鞘膜存在刺破感，將針芯取出，連接針套及延長(zhǎng)管，再將1%利多卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，H20043560)及0.25%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060137)共30 ml注入其中。

實(shí)驗(yàn)組予以二維超聲顯像實(shí)時(shí)引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯：(1)二維超聲設(shè)備型號(hào)為CSBT/B-51，將其線陣探頭頻率調(diào)試至7～10 MHz，指導(dǎo)患者行仰臥體位，囑咐患者上肢與身體緊密相貼，身心維持放松狀態(tài)。(2)用二維超聲對(duì)患者喉部、頸動(dòng)脈組織、頸內(nèi)靜脈組織及胸鎖乳突肌的外緣進(jìn)行全方位掃描，并對(duì)臂叢神經(jīng)組織分支進(jìn)行觀察。(3)定位頸總動(dòng)脈，朝外側(cè)移動(dòng)超聲鏡頭，定位前斜角肌及中斜角肌，明確C5、C6水平方位，觀察臂叢神經(jīng)的圖像信息，再于超聲引導(dǎo)下進(jìn)針穿刺，針尖精準(zhǔn)到達(dá)精神鞘膜且回抽無(wú)任何液體時(shí)，將1%利多卡因及0.25%羅哌卡因共15 ml注入其中，于超聲鏡頭下觀察藥物在神經(jīng)組織中的浸潤(rùn)情況。

1.3觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。穿刺前(T0)、穿刺成功10 min(T1)、穿刺成功30 min(T2)時(shí)，分別測(cè)定兩組患者動(dòng)脈壓及其心率水平，以動(dòng)脈壓及心率波動(dòng)情況對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。(2)阻滯效果。對(duì)兩組C5、C6、C7神經(jīng)的阻滯完善率進(jìn)行評(píng)定，參照文獻(xiàn)〔6〕采取四級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：感覺并未減退計(jì)0分，刺痛感覺明顯減弱計(jì)1分，刺痛感覺已經(jīng)消失計(jì)2分，觸覺完全消失計(jì)3分。其中2～3分代表阻滯完善。(3)麻醉效果。統(tǒng)計(jì)兩組運(yùn)動(dòng)維持時(shí)間、感覺起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間及鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。(4)疼痛程度。骨膜剝離操作(Ta)時(shí)、術(shù)后1 h(Tb)及術(shù)后6 h(Tc)時(shí)，分別以視覺模擬評(píng)分法(VAS)〔7〕評(píng)定兩組疼痛程度。無(wú)痛計(jì)1～2分；偶有微疼痛計(jì)3～4分；經(jīng)常存輕微疼痛計(jì)5～6分；疼痛明顯，可忍受計(jì)7～8分，疼痛劇烈而且已經(jīng)難以忍受計(jì)9～10分。(5)安全性。記錄兩組患者中麻藥中毒、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯及聲音嘶啞等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) T0階段，兩組動(dòng)脈壓及其心率水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1及T2階段，對(duì)照組動(dòng)脈壓及其心率水平均比T0階段低，且比實(shí)驗(yàn)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈壓及其心率水平稍高于T0階段，但對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2阻滯效果 實(shí)驗(yàn)組C5、C6、C7神經(jīng)的阻滯完善率均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組血液流動(dòng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比

表2 兩組阻滯效果對(duì)比〔n(%)，n=30〕

2.3麻醉效果 實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)維持及感覺起效時(shí)間均比對(duì)照組短，運(yùn)動(dòng)起效及鎮(zhèn)痛維持時(shí)間則比對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉效果對(duì)比

2.4疼痛程度 Ta、Tb及Tc時(shí)，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分均比對(duì)照組顯著低(P<0.05)，見表4。

2.5安全性 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組高血壓鎖骨骨折切開復(fù)位患者疼痛程度對(duì)比分)

表5 兩組高血壓鎖骨骨折切開復(fù)位患者并發(fā)癥對(duì)比〔n(%)，n=30〕

3 討 論

鎖骨所處方位較為特殊，處于人體胸廓頂部前側(cè)，出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)性較高，且常伴隨畸形、皮下瘀血、壓痛反應(yīng)、局部腫脹等情況出現(xiàn)，增加治療難度，臨床以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為治療鎖骨骨折的首選術(shù)式之一〔8,9〕。高血壓鎖骨骨折患者病情嚴(yán)重，予以切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，既要求循環(huán)的穩(wěn)定性，又要求麻醉效果確切，對(duì)麻醉技術(shù)提出較高要求〔10〕。當(dāng)前，隨著社會(huì)的進(jìn)步及超聲技術(shù)的推廣應(yīng)用，超聲技術(shù)已在各級(jí)醫(yī)院得到普及，為老年高血壓患者鎖骨骨折切開復(fù)位患者手術(shù)的順利展開提供技術(shù)支持，而選擇適合患者的麻醉方式則是提升其手術(shù)效果的前提條件。

高血壓鎖骨骨折患者鎖骨的神經(jīng)支配表現(xiàn)出復(fù)雜性特征，支配源是胸肌及鎖骨上神經(jīng)組織的肌支，外側(cè)端支配源是斜方肌肌支，內(nèi)側(cè)則是胸鎖乳突肌肌支〔11〕。研究表明，鎖骨骨折切開復(fù)位患者麻醉方法較多，但多種麻醉措施對(duì)于局麻藥品的需求量均介于20～30 ml間，對(duì)于麻藥擴(kuò)散具有較強(qiáng)依賴性〔12,13〕。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)傳統(tǒng)的麻醉方法是解剖定位盲探找異感行臂叢神經(jīng)阻滯，然而高血壓鎖骨骨折患者的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)循環(huán)穩(wěn)定要求較高，一旦操作不當(dāng)或阻滯未達(dá)到完善水平，就可能會(huì)使患者血壓持續(xù)升高，引起并發(fā)癥，甚至加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此改進(jìn)麻醉方法迫在眉睫〔14〕。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方案的實(shí)施，通過(guò)對(duì)超聲設(shè)備合理利用，麻醉師可對(duì)針尖位置準(zhǔn)確判斷，在對(duì)穿刺方位酌情調(diào)整的基礎(chǔ)上，達(dá)到精準(zhǔn)麻醉目標(biāo)，有助于提升神經(jīng)阻滯麻醉效果〔15〕。本次將二維超聲顯像實(shí)時(shí)引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于高血壓鎖骨骨折切開復(fù)位患者中，發(fā)現(xiàn)其價(jià)值體現(xiàn)如下：其一，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果提示二維超聲顯像實(shí)時(shí)引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯有助于穩(wěn)定高血壓鎖骨骨折切開復(fù)位患者動(dòng)脈壓及心率水平，防止其出現(xiàn)大幅波動(dòng)。其二，提升神經(jīng)阻滯效果。本研究結(jié)果提示二維超聲顯像實(shí)時(shí)引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯有助于提升高血壓鎖骨骨折切開復(fù)位患者神經(jīng)阻滯完善率。其三，提升麻醉效果。本研究結(jié)果提示二維超聲顯像實(shí)時(shí)引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯有助于縮短患者運(yùn)動(dòng)維持及感覺起效時(shí)間，并延長(zhǎng)其運(yùn)動(dòng)起效及鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。其四，緩解疼痛程度并控制不良反應(yīng)。本研究結(jié)果提示二維超聲顯像實(shí)時(shí)引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯有助于控制患者疼痛感，確保其手術(shù)安全性。

二維超聲顯像實(shí)時(shí)引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯，通過(guò)超聲鏡頭可清晰地顯示患者外周神經(jīng)，并于超聲引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯能從肌間溝、鎖骨上、腋路、鎖骨下等部分充分顯示臂叢神經(jīng)及伴行血管的圖像，從而為超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的進(jìn)行創(chuàng)造有利條件，提升阻滯效果及完善性〔16〕。不僅如此，于二維超聲顯像實(shí)時(shí)引導(dǎo)下實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯，通過(guò)使該麻醉方案起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、阻滯效果好等優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮，使高血壓鎖骨骨折患者循環(huán)處于穩(wěn)定狀態(tài)，降低對(duì)循環(huán)的影響，防止其動(dòng)脈壓及心率水平出現(xiàn)異常波動(dòng)而引起腦血管意外事件〔17,18〕。此外，通過(guò)二維超聲設(shè)備顯像，麻醉師可對(duì)神經(jīng)組織方位、粗細(xì)狀況、深度情況、與鄰近組織關(guān)系等信息直觀判斷，再于鏡頭直視下進(jìn)行穿刺，待穿刺針精準(zhǔn)到達(dá)神經(jīng)鞘膜后，再將麻醉藥品直接注射至神經(jīng)組織周圍，可使麻醉操作精準(zhǔn)性進(jìn)一步提高，促使麻醉藥品迅速起效，在縮短運(yùn)動(dòng)維持及感覺起效時(shí)間的基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)起效及鎮(zhèn)痛維持時(shí)間，滿足患者麻醉及鎮(zhèn)痛需求，不僅能緩解骨膜剝離操作時(shí)及術(shù)后的疼痛程度，通過(guò)對(duì)麻醉藥品劑量進(jìn)行有效控制，抑制藥品大量擴(kuò)散至內(nèi)側(cè)，還能防止對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生影響，避免其交感神經(jīng)節(jié)后纖維組織、膈神經(jīng)組織、頸交感干及迷走神經(jīng)組織被阻滯，控制麻藥中毒、霍納綜合征、膈神經(jīng)阻滯及聲音嘶啞等不良反應(yīng)的出現(xiàn)，從而提升手術(shù)安全性〔19,20〕。

綜上，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在老年高血壓患者鎖骨骨折切開復(fù)位中的應(yīng)用有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)，提升阻滯效果及麻醉效果，緩解疼痛程度，且安全性有保障。但本次納入病例數(shù)量有限，術(shù)后觀察時(shí)間短，可能是結(jié)果出現(xiàn)偏差，尚需進(jìn)一步展開研究，納入更多研究對(duì)象，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以客觀探討超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在老年高血壓患者鎖骨骨折切開復(fù)位的應(yīng)用效果。