關節鏡在老年肩周炎合并肩袖損傷患者中的應用及對疼痛和肩關節恢復的影響

陳勇 莊全魁 白亮 李楊 孟勇 李偉

(阜陽市第二人民醫院骨科，安徽 阜陽 236000)

肩袖損傷是骨外科的常見疾病，老年患者病因主要發生于退變的基礎上，其手術治療較復雜，是因為老年肩袖損傷周圍組織及關節囊粘連較為嚴重〔1〕。肩袖主要是由肩部四塊肌肉的肌腱組成的，分別為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌與小圓肌，在肱骨頭前、上、后方像袖套包裹住肱骨頭，對肩關節的維持與穩定及肩關節活動起到了極其重要的作用〔2〕。肩袖損傷是肩關節常見的軟組織損傷，是老年人中較為常見的肩關節疾病，四塊肌肉中的其中一塊或幾塊損傷，就稱之為肩袖損傷〔3〕。隨著微創技術的發展，關節鏡技術的水平在不斷提高，治療老年肩袖損傷患者具有疼痛輕、并發癥少與創傷小等優勢〔4〕。本文研究關節鏡在老年肩周炎合并肩袖損傷患者中應用及對疼痛及肩關節恢復的影響。

1 材料與方法

1.1材料 選取2018年2月至2019年2月在阜陽市第二人民醫院接受老年肩周炎合并肩袖損傷的患者86例，男42例，女44例，按照完全隨機法分為對照組、實驗組，各43例。對照組年齡60～74歲，平均年齡(66.5±4.3)歲，病程1～6個月，平均病程(3.5±0.8)個月；實驗組年齡61～76歲，平均年齡(67.5±5.1)歲，病程2～6個月，平均(3.7±1.1)個月。部分肩袖損傷45例，中小型肩袖損傷41例；右肩41例，左肩45例。兩組性別、年齡、病程比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：肩關節疼痛及關節活動受限；肩關節磁共振成像(MRI)或X線檢查證實為肩周炎或肩袖損傷；符合手術治療患者；患者自愿參與及簽訂知情協議書。排除標準：肝腎功能嚴重障礙患者；肩關節脫位、結核等肩內疾病患者；癡呆、認知功能障礙等難以配合治療的患者。

1.2治療方法 實驗組采用關節鏡下直接松解再進行肩袖修復手術，全麻氣管插管，取沙灘椅位，進行后方入路，選擇在肩關節后方的“軟點處”10 mm，皮膚切開1～2 cm的切口，將套筒及鈍性穿刺錐插入關節腔，之后將關節鏡置入。建立前方入口，將喙突外緣切開10 mm皮膚，關節腔內將放置套筒。解剖的標志為肱二頭肌肌腱，進行探查盂肱關節結構，對上下盂唇、肩袖、肱二頭肌肌腱與肩關節軟骨進行評價及處理。對于大面積U形肩袖撕裂，采用大間距對邊縫合3～4針，分割成較小的新月形撕裂，鉚釘固定。對于L形的肩袖損傷，在肱骨大節上行鉚釘縫合固定于折點部，對邊縫合撕裂縫。對照組采用手法松解，之后再進行肩袖關節鏡修復治療，關節鏡置入同實驗組，主要原則為清除關節游離體、肩縫下炎性滑囊。

1.3肩關節活動度評分 采用肩關節Constant評分表，主要包括外展、前屈、外旋及內旋，用量角器測量關節各方向活動范圍。

1.4美國肩肘外科協會評分(ASES) 采用ASES美國肩肘外科協會評分系統，主要包括疼痛、穩定及功能，總分100分，0～35分為差，36～49分為中，50～75分為差，76～100分為優。

1.5疼痛視覺模擬評分(VAS) 滿分為10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.6療效判定 治愈：肩關節活動恢復正常，肩部疼痛感消失；好轉：肩關節活動功能改善，肩部疼痛感好轉；無效：肩關節活動功能及肩部疼痛感改善不明顯或者加重。

1.7并發癥發生率 統計兩組關節囊出血、肩關節不穩及肌力減弱等情況，并計算其發生率。

1.8統計學處理 采用SPSS20.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組肩關節活動度比較 兩組手術前外展、前屈、外旋及內旋度比較無統計學差異(P>0.05)；手術3個月后，外展、前屈、外旋及內旋度高于手術前，具有統計學差異(P<0.05)；實驗組手術3個月后外展、前屈、外旋及內旋度高于對照組，具有統計學差異(P<0.01)。見表1。

表1 兩組肩關節活動度比較

2.2兩組術前與術后ASES肩關節評分比較 兩組手術前ASES肩關節評分比較無統計學差異(P>0.05)；手術3 w、6 w及3個月后，ASES肩關節評分高于手術前，具有統計學差異(P<0.05)；實驗組手術3 w、6 w及3個月后，ASES肩關節評分高于對照組，具有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ASES肩關節評分比較(分，

2.3兩組術前與術后VAS比較 兩組手術前VAS比較無統計學差異(P>0.05)；手術3 w、6 w及3個月后，VAS低于手術前，具有統計學差異(P<0.05)；實驗組手術3 w、6 w及3個月后，VAS低于對照組，具有統計學差異(P<0.01)。見表3。

2.4兩組術后治愈總有效率比較 術后實驗組治愈總有效率(95.35% vs 79.07%，治愈32 vs 26例、好轉9 vs 8例、無效2 vs 9例)顯著高于對照組(χ2=5.108,P=0.024)。

表3 兩組術前與術后VAS比較(分，

2.5兩組術后并發癥發生率比較 術后，實驗組并發癥發生率低于對照組，但沒有統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較〔n(%)，n=43〕

3 討 論

肩袖損傷在老年患者中具有較高的發病率，是一種骨科常見的疾病，而老年肩袖損傷通常會合并有慢性肩周炎，因此患者的治療難度上有一定程度的增加〔5〕。肩周炎是指肩關節囊與其周圍軟組織出現無菌性炎癥造成關節軟組織粘連，肩袖損傷主要是由于運動、外傷或者是重復勞動〔6，7〕，均表現為肩關節疼痛與活動受限等癥狀，所以患者治療目的為緩解疼痛與恢復肩關節活動度〔8〕。肩袖損傷主要位于肩前方，三角肌前方與外側，具有明顯的壓痛點，而肩周炎主要表現為整個肩膀痛，沒有固定的壓痛點〔9，10〕。老年肩周炎合并肩袖損傷的表現為頸肩部活動受限及夜間疼痛，偶爾伴有向頸部與上肢放射性疼痛，嚴重影響患者睡眠〔11，12〕。關節鏡術野清晰、手術范圍廣，關節鏡下直接松解再行肩袖修復術能夠創傷小、修復快，并且達到手法松解后肩袖關節鏡修復的治療效果〔13〕。

史文驥等〔14〕研究提到，關節鏡療效確切，簡化操作流程，對康復效果更為顯著，與本研究一致。關節鏡下直接松解后行肩袖修復術不需要二次置入關節鏡，避免了復位所致的牽拉損傷，減少了出血量與住院時間，康復速度加快〔15，16〕。本研究說明關節鏡下直接松解后行肩袖修復術治療老年肩周炎合并肩袖損傷患者能夠加速患者肩關節功能的恢復。關節鏡微創治療老年肩周炎合并肩袖損傷患者能夠使患者肩關節功能恢復加快，并且能夠較大程度上減輕患者疼痛〔17〕。本研究說明關節鏡下直接松解后行肩袖修復術治療老年肩周炎合并肩袖損傷患者能夠更顯著改善患者疼痛。

關節鏡比切開關節觀察更全面，因此切口小，康復快，對患者增強戰勝疾病的信心有較大好處〔18，19〕。本研究說明關節鏡下直接松解后行肩袖修復術治療老年肩周炎合并肩袖損傷患者并發癥少。鄭杰等〔20〕研究提到，關節鏡治療老年肩周炎合并肩袖損傷患者能夠減輕并發癥，具有更高的安全性，與本研究一致。