右美托咪定聯合酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛對老年胃癌腹腔鏡手術患者鎮痛效果及血流動力學的影響

華海峰 陳肖

(江南大學附屬醫院(原無錫三院)麻醉科，江蘇 無錫 214000)

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，在我國該病的發病率居于各種惡性腫瘤的首位〔1〕。手術是胃癌的主要治療方式，以往傳統的開放手術雖可獲得一定的治療效果，但術后創傷大，并發癥多，給患者生理和身體功能帶來較大影響，降低其生存期〔2，3〕。近年來，微創技術的快速發展，使得腹腔鏡在臨床各類外科手術中的應用較為廣泛。胃癌腹腔鏡根治術具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，受到了廣大醫師和患者的青睞〔4〕。盡管胃癌腹腔鏡技術為微創操作，但仍為有創操作，均不可避免地會產生術后疼痛。現有的理論〔5〕認為，良好的麻醉狀態是開始和順利完成手術的重要基礎。尤其老年胃癌患者，身體功能下降，手術耐受性差，對手術中的麻醉要求相對于年輕群體而言更高〔6〕。超前鎮痛主要是指在傷害性刺激作用于身體之前采取的一系列麻醉措施〔7〕。酮咯酸氨丁三醇、右美托咪定均是臨床常用于輔助各類外科手術的麻醉藥物，其中酮咯酸氨丁三醇具有鎮痛、抗炎及解熱效果，右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗交感效果〔8，9〕。上述兩種麻醉藥物單獨應用是均存在一定不足，本研究擬分析右美托咪定聯合酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛老年胃癌腹腔鏡手術患者的鎮痛效果及對血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2019年3月江南大學附屬醫院收治的102例行胃癌腹腔鏡手術患者。本次研究已通過倫理委員會批準。納入標準：①均行胃癌腹腔鏡手術；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③手術均由同一組醫師完成；④均具備手術或麻醉指征者；⑤均對治療方案知情并簽署了同意書；⑥年齡≥60歲。排除標準：①術前有認知功能障礙或精神病史者；②存在肝腎功能不全者；③合并其他惡性腫瘤者；④合并心動過緩、心臟傳導阻滯及嚴重高血壓者；⑤合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病者；⑥近期服用鎮靜劑、抗抑郁藥物者；⑦存在吸毒史和長期阿片類藥物服用史者。根據亂數表法將患者隨機分為A組(給予酮咯酸氨丁三醇)、B組(給予右美托咪定)、C組(給予右美托咪定聯合酮咯酸氨丁三醇)各34例，3組一般資料未見顯著差異(P>0.05)，見表1。

1.2方法 3組入院后均行常規檢查，擇期行胃癌腹腔鏡手術。術前常規備皮、禁飲禁食，入室后連接心電監護，建立靜脈通道，A組于麻醉誘導前10 min給予酮咯酸氨丁三醇(成都倍特藥業有限公司，規格：1 ml∶30 mg，國藥準字H20193142)，靜脈注射，0.5 mg/kg；B組于麻醉誘導前10 min給予右美托咪定〔江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：2 ml∶200 μg (按右美托咪定計)，國藥準字H20090248〕，靜脈注射10 min，0.5 μg/kg，隨后以0.3 μg/(kg·h)的速度持續泵注，直至手術結束前30 min。C組則按照A組和B組的方法分別給予右美托咪定聯合酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛。隨后給予麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：2 ml∶2 mg，國藥準字H20031037)0.05 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，規格：5 ml∶250 μg，國藥準字H20054256)0.6 μg/kg，異丙酚(西安力邦制藥有限公司，規格：50 ml∶1.0 g，國藥準字H20123318)2 mg/kg，羅庫溴銨(福安藥業集團慶余堂制藥有限公司，規格：5 ml∶50 mg，國藥準字H20183106)0.7 mg/kg；氣管插管后行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg，麻醉維持：異丙酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼〔江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：2 mg(以瑞芬太尼計)，國藥準字H20143315〕0.2～0.3 μg/(kg·min)，麻醉深度：二氧化碳分壓<45 mmHg，腦電雙頻指數(BIS)值40～60。術后給予常規鎮痛、抗感染處理。

表1 3組一般資料對比(n=34)

1.3觀察指標 (1)記錄3組術前(T1)、術后即刻(T2)、術后6 h(T3)、術后12 h(T4)、術后24 h(T5)等時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。(2)于T1～T5各時間點采用視覺模擬評分(VAS)〔10〕評價3組鎮痛效果，其中VAS 0～10分，其中10分表示難以忍受的疼痛，0分表示無痛，分數越高，其疼痛感越強烈。(3)記錄3組術后24 h內鎮痛急救措施次數、鎮痛泵有效按壓次數、術后舒芬太尼使用總量、術后肛門首次排氣時間。(4)記錄兩組手術期間不良反應。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件進行χ2、t檢驗和方差分析。

2 結 果

2.13組鎮痛效果比較 3組T1時間點VAS無顯著差異(P>0.05)；3組T2～T5時間點VAS呈先升高后降低趨勢(P<0.05)；A組、B組T2～T5時間點VAS比較無顯著差異(P>0.05)；C組T2～T5時間點VAS均顯著低于A組、B組(P<0.05)；見表2。

2.23組臨床相關指標比較 3組鎮痛急救措施次數、鎮痛泵有效按壓次數、術后舒芬太尼使用總量、術后肛門首次排氣時間整體比較差異有統計學意義(P<0.05)；C組急救措施次數、鎮痛泵有效按壓次數、術后舒芬太尼使用總量顯著低于A、B兩組，術后肛門首次排氣時間顯著短于A、B兩組(P<0.05)；見表3。

表2 3組鎮痛效果比較分，n=34)

表3 3組臨床相關指標及不良反應比較

2.33組血流動力學指標比較 3組T1時間點HR、MAP比較無差異(P>0.05)；A組、B組T2～T5時間點HR、MAP均顯著高于T1時間點(P<0.05)；C組T2～T5時間點HR、MAP與T1時間點比較無顯著差異(P>0.05)；C組T2～T5時間點HR、MAP顯著低于A組、B組(P<0.05)；見表4。

表4 3組血流動力學指標比較

2.43組不良反應發生比較 3組麻醉期間不良反應發生率比較無顯著差異(P>0.05)；見表3。

3 討 論

近年來，隨著人們生活水平的改變，飲食結構發生變化，不良生活習慣的增多，致使胃癌的發病率不斷上升，且趨于年輕化〔11〕。胃癌通常可發生于胃部的各個位置，早期臨床表現為上腹不適、惡心、納差，伴隨著病情的進展，患者逐漸表現為消瘦、營養不良等〔12〕。胃癌不僅可造成消化系統損害，還可發生轉移，影響肝腎及呼吸功能，最終危及生命〔13〕。現臨床治療胃癌主要以手術切除為主，微創醫學的廣泛普及使得胃癌腹腔鏡手術已被臨床所廣泛應用。與開腹手術相比，胃癌腹腔鏡手術雖然疼痛輕、切口小，但由于腹腔內等炎性滲出物刺激、二氧化碳氣腹、術中臟器牽拉出血等因素，致使該類手術患者術后仍可感受到一定疼痛及應激反應，延遲患者恢復進度〔14〕。既往大量研究〔15，16〕證實，良好的圍術期鎮痛可有效緩解患者疼痛，減輕機體應激反應，促進傷口愈合。由于胃癌患者以中老年群體居多，年齡越大者往往多系統發生退行性病變，對手術及麻醉的耐受力下降，圍術期并發癥較多，因此，為了提高手術的成功率，應對老年胃癌患者進行安全有效的麻醉處理。近年來，麻醉管理中提出“超前鎮痛”這一概念，其作為一種預防性鎮痛方式，可通過抑制中樞或外周神經敏感化，從而達到鎮痛目的。酮咯酸氨丁三醇、右美托咪定均是常規的麻醉類藥物，由于單一藥物常不能達到較好緩解疼痛作用，所以有學者提出多模式鎮痛的概念，以達到最大的效應比〔17〕。

本次研究結果表明右美托咪定聯合酮咯酸氨丁三醇可發揮較強的鎮痛作用，療效顯著。酮咯酸氨丁三醇作為第一個可供注射的非甾體類消炎鎮痛藥，鎮痛持續時間長達12 h，主要通過降低環氧化酶-1和環氧化酶-2的表達，抑制前列腺素的合成，進而降低傳入神經末梢對疼痛遞質刺激的敏感性〔18〕。此外，酮咯酸氨丁三醇還可干擾脊髓受體，抑制脊髓傷害感受性信息傳遞 ，從而發揮中樞鎮痛作用。右美托咪定作為一種高選擇性α2受體抑制劑，其主要鎮痛機制〔19〕可能在于以下幾點：一是在脊髓以上水平，通過抑制突觸前膜 P 物質和其他傷害性肽類物質釋放，進而阻止脊髓背角傷害性刺激傳遞。二是在外周水平，通過阻止A 纖維和 C 纖維向脊髓傳入傷害性信息。三是在脊髓水平，激動中間神經元突觸后膜和脊髓后角突觸前膜上的 α2 腎上腺素能受體，使細胞產生超極化，抑制疼痛信號的傳遞。上述兩種麻醉藥物作用于不同時相，使鎮痛作用相加或協同，發揮更強的鎮痛作用。由于老年患者各方面身體功能下降，心臟儲備能力較低，若長時間地出現血流波動不利于各臟器正常功能的運行。右美托咪定聯合酮咯酸氨丁三醇可維持機體血流動力學穩定，這可能是多模式鎮痛方案可減少麻醉藥和阿片類藥物用量，發揮良好的鎮痛及穩定血流動力學的作用〔20〕。