表皮生長因子受體基因突變與老年非小細胞肺癌手術患者預后的相關性

王振華 張立國 郭喜喜 李東飛

(新鄉市中心醫院胸瘤二科，河南 新鄉 453000)

每年全球大約會有140萬新確診的肺癌病例，隨著人口老齡化、環境污染、不良生活方式、吸煙等高危致病因素的增加，肺癌發病率和死亡率仍呈現逐年上升〔1〕。據統計，超過一半的肺癌患者確診時年齡超過65歲，有三分之一患者的年齡超過70歲〔2〕。非小細胞肺癌(NSCLC)病例占全部肺癌病例的80%以上，而老年NSCLC患者占全部NSCLC病例的47%，NSCLC已成為一種典型的老年性疾病〔3〕，提高對老年NSCLC的診斷和治療效果具有重要的臨床意義。NSCLC是預后較差的惡性腫瘤之一，其原因是NSCLC的早期診斷較低，70%以上的患者在確診時已進展至晚期〔4〕，失去了手術治療的機會，特別是老年NSCLC患者不僅占比較大，而且具有身體狀況及器官功能差、對化療耐受度較低等特點，故一般預后較差〔5〕。近年來，隨著針對NSCLC發病機制研究的深入，針對特定腫瘤分子靶點的靶向治療成為了新的研究熱點，在一定程度上突破了以往對于晚期NSCLC僅能應用化療進行治療的瓶頸，增加了患者的臨床收益。表皮生長因子受體(EGFR)基因突變是在NSCLC中檢出率較高的基因突變類型，突變率可超過40%〔6〕，特別是在亞洲人群中更易出現〔7〕，以EGFR基因突變為靶點的酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療方案在我國NSCLC的靶向治療研究中占有重要地位。相關臨床指南均推薦對NSCLC患者行EGFR基因檢測，認為針對EGFR基因突變陽性患者EGFR-TKI治療可較傳統化療方案延長患者總生存期(OS)和無進展生存期(PFS)，并推薦將EGFR-TKI作為針對EGFR基因突變陽性的晚期NSCLC患者的一線標準治療方案。然而，對于可采用手術切除的早中期NSCLC患者，術后EGFR-TKI治療能否發揮改善預后作用，仍然存在廣泛的爭議，該治療方案也未作為一種臨床推薦療法在NSCLC手術患者中得到規范性應用〔8〕。雖然多項研究針對NSCLC手術患者EGFR基因型與預后的相關性進行了分析，但結果仍具有明顯分歧，特別是針對老年患者的研究較為缺乏，本文針對EGFR基因突變與老年NSCLC手術患者預后的相關性進行了3年的隨訪研究，旨在為分析預后影響因素、優化臨床治療方案提供研究依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2014年6月至2017年6月新鄉市中心醫院收治的206例老年NSCLC手術患者均簽署知情同意書自愿參與研究，研究方案經醫學倫理委員會審核通過。納入標準：符合美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)制訂的《非小細胞肺癌臨床實踐指南(2004年更新)》中的NSCLC診斷標準〔9〕，臨床分期為Ⅰa～Ⅲa期，均為初診初治病例，具有行手術治療指征，除Ⅰa期病例僅行術后隨訪外，其他病例的治療方案均為手術主導的綜合治療，臨床資料完整，年齡≥60歲。排除標準：合并其他部位惡性腫瘤、腦卒中、肝腎功能不全、血液疾病、免疫缺陷癥的患者；合并其他可能影響生存期的嚴重疾病患者；術前行新輔助化療、靶向治療或免疫治療的患者。

1.2EGFR基因突變 選取患者術中切除腫瘤組織石蠟包埋樣本，做5～10片厚度10 μm切片，經脫蠟干燥后采用FFEP-DNA提取試劑盒(美國QIAGEN公司)提取組織DNA，采用Nanodrop1000型定量測定儀(美國Thermo Scientific公司)對所得DNA樣本濃度進行檢測，檢驗樣本合格后將DNA樣本稀釋為濃度為30 ng/μl的擴增模板，置于-20℃冰箱中保存待測。采用Cycler-480型實時熒光定量聚合酶鏈式反應(qRT-PCR)儀對DNA樣本中的EGFR基因外顯子18、19、20、21突變情況進行檢測，采用20 μl反應體系，包含DNA擴增模板2 μl，反應條件為：預變性95℃ 10 min，PCR擴增95℃ 10 s、65℃ 15 s、72℃ 25 s，共50個循環，檢測熒光，熔解95℃ 1 min、40℃ 1 min、65～90℃，繪制熔解曲線，冷卻4℃ 10 s。根據外控循環閾值與目標DNA循環閾值的差值判讀基因位點突變。

1.3臨床特征 通過查閱病例對患者的年齡、性別、吸煙史、臨床分期、病理類型、淋巴結轉移、分化程度、術后化療等臨床特征進行分析。

1.4生存期隨訪 于術后對患者進行36個月的隨訪，隨訪方式為電話微信與登門相結合，記錄OS和PFS，其中，OS的終點事件為患者死亡，PFS的終點事件為腫瘤進展或復發，如受試者生存期長于末次隨訪，其生存數據為刪失數據。

1.5統計方法 采用SPSS22.0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，不同EGFR基因患者OS、PFS的比較采用Kaplan-Meier生存分析，采用Log-Rank法對生存期差異進行假設檢驗，采用Cox風險回歸模型進行多因素分析。

2 結 果

2.1老年NSCLC患者EGFR基因突變 95例(46.12%)EGFR基因突變，其中以21號外顯子突變和19號外顯子缺失的構成比最高〔47例(22.82%)、39例(18.92%)〕，其次20號外顯子突變6例(2.91%)、20號、21號外顯子雙突變3例(1.46%)。

2.2不同EGFR基因型老年NSCLC患者的臨床特征對比 EGFR基因突變型老年NSCLC患者中女性、無吸煙史、腫瘤高分化、無淋巴結轉移比例顯著高于EGFR基因野生型患者(P<0.05)。見表1。

2.3不同EGFR基因型老年NSCLC患者預后的比較 Kaplan-Meier生存分析結果顯示，EGFR基因突變型老年NSCLC患者術后OS和PFS均顯著高于EGFR基因野生型患者(P<0.05)。見表2、圖1。

表1 不同EGFR基因型老年NSCLC患者臨床特征(n)

表2 不同EGFR基因型老年NSCLC患者OS、FPS的比較

圖1 不同EGFR基因型老年NSCLC患者OS、PFS的Kaplan-Meier生存分析

2.4EGFR基因型與老年NSCLC患者預后的相關性 Cox風險回歸模型分析結果顯示，NSCLC患者術后OS與EGFR基因型、淋巴結轉移、臨床分期、年齡具有相關性(P<0.05)，術后PFS與EGFR基因型、淋巴結轉移、臨床分期具有相關性(P<0.05)，其中，EGFR基因突變型是降低死亡風險的因素，存在淋巴結轉移、臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期是提升死亡風險的因素。見表3。

表3 NSCLC患者OS、PFS相關因素的Cox風險回歸模型

3 討 論

本研究結果中主要表現為19號外顯子缺失、21號外顯子突變，且其突變率與性別、吸煙史、腫瘤分化程度、淋巴結轉移等因素具有關聯性，與相關研究〔10〕結果基本一致。EGFR基因19號外顯子缺失、21號外顯子突變已被普遍認可為EGFR的活化突變類型，是肺癌靶向治療效果預測的重要分子標記，而且相關研究〔11，12〕證實，與EGFR外顯子21 L858R位點突變患者相比較，EGFR外顯子19缺失患者在EGFR-TKI治療后的客觀緩解率和疾病控制率更高，且兩種突變型患者在淋巴轉移、病理類型、組織類型具有一定差異。研究〔13〕顯示，攜帶EGFR基因20外顯子插入突變的患者是EGFR基因突變陽性NSCLC人群中的特殊病例，往往對于EGFR-TKI治療耐藥。因此，針對老年NSCLC患者，不僅應盡量進行EGFR基因檢測，而且根據基因突變位點的不同權衡各種治療方案的有效性和安全性，從而達到提高患者的臨床收益。

本研究結果顯示，與EGFR基因野生型患者相比較，EGFR基因突變型老年NSCLC手術患者的術后OS、PFS較長，EGFR基因型可對老年NSCLC手術患者的預后產生影響，EGFR基因突變型是降低患者死亡風險的獨立因素。EGFR與晚期 NSCLC患者預后的相關性已被普遍認可，EGFR基因突變狀態與腫瘤生長速率和患者生存期具有相關性，EGFR-TKI靶向治療可顯著改善老年晚期NSCLC患者的免疫抑制狀態、提高其生活質量、延長其生存期〔14，15〕。但不同臨床分期NSCLC患者的治療方案具有較大的差異，其中，Ⅰ、Ⅱ期、部分Ⅲa期患者的治療方案應首選外科手術治療或以外科為主，針對部分Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期患者才會選擇放療、化療、靶向治療等，因此，EGFR基因突變及EGFR-TKI治療能否對接受手術治療的NSCLC患者預后產生影響，仍然是一項具有廣泛爭議的臨床課題。在針對此問題的臨床觀察中，一部分研究〔16～18〕報道了NSCLC手術患者的EGFR基因型與血清腫瘤標志物水平和術后生存期有關，EGFR基因突變型的Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者在根治術后的預后好于野生型患者，EGFR基因突變型的高危Ⅰb～Ⅲa期NSCLC患者根治術后化療或化療聯合靶向治療效果也要好于野生型患者；另一部分研究〔19，20〕則報道了EGFR基因野生型NSCLC患者具有較長的PFS，而在采用根治性放療的NSCLC術后局部復發患者中，EGFR基因野生型患者的無遠處轉移生存期較長；NSCLC切除組織中的EGFR表達并不能預測患者的術后生存期，對于惡性孤立性肺結節(即Ⅰa期NSCLC)患者，EGFR基因突變情況也不是影響患者生存期的獨立因素；同時，對于術后未經系統EGFR-TKI治療的NSCLC患者，EGFR基因突變可能無法單獨用于預測患者的術后生存期，而要與K-RAS突變等其他基因突變位點聯合檢測才具有預測價值。因此，雖然本研究結果支持了EGFR基因型可對NSCLC術后生存期產生影響的結論，但EGFR基因突變與微小RNA、長鏈非編碼RNA等多種基因調控機制有關，而這些機制又能夠同時對其他癌基因進行調控，同時EGFR基因突變對NSCLC的術后病灶微轉移、術后化療耐藥等術后病情轉歸因素的影響機制尚不明確，故仍需要擴大研究樣本并開展分層研究。