老年2型糖尿病大血管病變患者亞臨床甲狀腺功能減退與血脂及血清hs-CRP、CysC的相關性

張蕊 秦詩陽 何建秋 王艷新 明穎 劉曉燕

(承德醫學院附屬醫院 1內分泌科，河北 承德 067000；2超聲科)

2型糖尿病(T2DM)是全球范圍的公共衛生問題，近年隨著全球老齡化加劇，糖尿病在老年人群中發病率也急劇升高，流行病學調查顯示，我國60歲及以上老年糖尿病發病率高達19.4%〔1〕。另有研究發現，糖尿病及其并發癥成為繼癌癥、心腦血管疾病之后的老年人群第三大死亡原因〔2〕。老年T2DM患者常伴較長病程，病變多累及全身，合并大血管病變率較高，其中合并心腦血管疾病是致死及致殘的主要原因〔3〕。目前，臨床普遍認為T2DM合并大血管病變的病理基礎為動脈硬化，且與脂代謝紊亂、增齡、氧化應激等多種因素相關，緩解病理狀態、抑制病情進展是治療的主要方向〔4〕。研究發現，老年T2DM患者還可并發亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)，高水平的促甲狀腺素(TSH)可加劇脂代謝紊亂，加速病情惡化〔5〕。因此，分析影響合并大血管病變的T2DM老年患者并發SCH的危險因素，并予以針對性控制，對改善老年T2DM預后有利。本研究就血脂及血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、胱抑素(Cys)C等指標與合并大血管病變的T2DM老年患者并發SCH的關系展開分析，為老年T2DM治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年1月承德醫學院附屬醫院224例合并大血管病變的T2DM老年患者臨床資料，根據是否出現SCH分為SCH組及非SCH組。納入標準：符合世界衛生組織制定的T2DM診斷標準〔6〕；年齡≥60歲；大血管病變診斷標準如下〔7〕：①四肢大血管病變：糖尿病血管疾病導致間歇性跛行等相應癥狀體征，足背動脈搏動明顯減弱或消失；經彩色多普勒證實下肢動脈或頸動脈有動脈硬化；②腦血管病：出現偏癱等腦局灶性損傷癥狀，顱腦影像學檢查見缺血或出血改變；③心血管病：典型心絞痛史或心前區供血不足史，心電圖顯示缺血性ST-T改變，或經冠脈造影見冠脈狹窄、閉塞；SCH診斷標準為〔8〕：TSH>4.0 mU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸及游離甲狀腺素處于正常水平，分別為3.5～5.5 pmol/L、10.7～17.8 pmol/L。排除標準：近1個月內發生酮癥酸中毒等糖尿病急性并發癥；合并家族性高脂血癥、大動脈炎等遺傳性、免疫性血管疾病；伴嚴重感染或腫瘤；合并肝腎損害。

1.2方法 224例合并大血管病變的T2DM老年患者均在隔夜空腹10 h后抽取外周靜脈血，使用自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：AU5800)檢測空腹血糖(FPG)水平，采用高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：AU5800)檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平；采用乳膠增強免疫比濁法檢測血清hs-CRP水平(試劑盒購自上海奧普醫藥有限公司)；采用乳膠免疫比濁法檢測血清CysC水平(試劑盒購自天津中成佳益生物科技有限公司)。記錄224例患者入院28 d死亡情況。

1.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件，符合正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；臨界值采用受試者工作特征(ROC)曲線分析，危險因素采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組性別、體重指數(BMI)、T2DM病程、吸煙史及FPG、HbA1c、TC、HDL-C水平差異均無統計學意義(P>0.05)；SCH組年齡及TG、LDL-C、hs-CRP、CysC水平均顯著高于非SCH組(P<0.05)；見表1。

2.2TG、LDL-C、hs-CRP、CysC診斷SCH的截斷值分析 經ROC曲線分析，發現TG、LDL-C、hs-CRP、CysC均對SCH具有較高診斷價值(P<0.05)，見表2、圖1。

表1 兩組臨床資料比較

表2 TG、LDL-C、hs-CRP、CysC診斷SCH的截斷值

圖1 TG、LDL-C、hs-CRP、CysC診斷SCH的ROC曲線

2.3合并大血管病變的T2DM老年患者并發SCH的多因素分析 年齡≥75歲=1，<75歲=0；TG≥3.27 mmol/L=1，<3.27 mmol/L=0；LDL-C≥3.50 mmol/L=1，<3.50 mmol/L=0；hs-CRP≥5.11 mg/L=1，<5.11 mg/L=0；CysC≥1.90 mg/L=1，<1.90 mg/L=0。經Logistic回歸分析，發現年齡≥75歲、TG≥3.27 mmol/L、LDL-C≥3.50 mmol/L、hs-CRP≥5.11 mg/L、CysC≥1.90 mg/L均為影響合并大血管病變的T2DM老年患者并發SCH的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

2.4兩組預后死亡情況比較 兩組入院28 d均未出現死亡病例。

表3 合并大血管病變的T2DM老年患者并發SCH的多因素分析

3 討 論

SCH在普遍人群中發病率為4%～9%，在T2DM中發病率可升高至10.2%～12.02%〔9〕。而本研究224例合并大血管病變的T2DM老年患者中SCH發病率高于上述報道，原因為：本研究均為老年患者，而SCH發病率與年齡呈正相關，使本組SCH發病率較高〔10〕；且合并心腦血管疾病等大血管病變，糖代謝控制更為困難，需更大劑量的二甲雙胍等藥物治療，導致SCH發病風險升高〔11〕。年齡≥75歲是影響合并大血管病變的T2DM老年患者并發SCH的獨立危險因素。這說明，高齡仍是引起SCH的重要因素，對于合并大血管病變的T2DM高齡患者，應將TSH等項目納入常規檢查范圍，以盡早發現SCH，并及時治療，改善患者預后。屈宏宇等〔12〕指出，女性是并發甲狀腺功能減退的獨立危險因素。本研究提示女性可能在合并大血管病變的T2DM老年患者中并非是SCH發生的危險因素。且兩組BMI、T2DM病程、吸煙史及FPG、HbA1c、TC、HDL-C水平比較，差異均無統計學意義。推測該結果一方面與合并大血管病變的T2DM老年患者身體狀況均較差，導致糖代謝等指標與并發SCH的相關性較小〔13〕；另一方面與本研究納入樣本量較小，可能造成檢驗效能偏低有關〔14〕。因此，為評估BMI、T2DM病程、糖代謝等因素對合并大血管病變的T2DM老年患者并發SCH的影響，還需后續大樣本量的進一步探析，以保證結果的嚴謹性與科學性。

正常生理狀態下，甲狀腺激素可通過刺激膽固醇生物合成關鍵酶，誘導肝細胞表面低密度脂蛋白(LDL)受體活性升高、數量增多，膽固醇合成增加〔15〕。在SCH時，機體代謝減慢，一方面引起肝細胞表面LDL受體數目減少，代謝酶活性降低，膽固醇合成減少，另一方面也使膽固醇排泄速度減慢，引起TC、TG、LDL等堆積，進而影響機體脂代謝〔16〕。本研究提示并發SCH者脂代謝平衡更傾向于膽固醇排泄減慢，導致體內TG、LDL等嚴重堆積。且本研究結果顯示，TG≥3.27 mmol/L、LDL-C≥3.50 mmol/L為影響合并大血管病變的T2DM老年患者并發SCH的獨立危險因素。SCH起病隱匿，且合并心血管疾病的老年患者身體功能退化，即使出現乏力、嗜睡等SCH相關癥狀體征，也難以盡早診斷，漏診及誤診率較高，而隨著SCH的進展，脂代謝紊亂加劇，對靶器官、組織的損傷也進一步增加〔17〕。因此，臨床在監測合并大血管病變的T2DM老年患者脂代謝指標時，在發現TG≥3.27 mmol/L或LDL-C≥3.50 mmol/L時，應警惕SCH的發生，并予以積極干預，改善患者預后。另據文獻報道〔18〕，炎癥在介導T2DM病情發生發展中發揮促進作用，亦是動脈粥樣硬化發展的重要因素之一，故監測hs-CRP等炎癥指標對評估合并大血管病變的T2DM患者病情進展有利。本研究提示并發SCH者體內炎癥反應更強烈。從SCH發生機制分析，T2DM及大血管病變導致的機體代謝紊亂、組織缺氧及炎癥等病理反應，直接或間接影響下丘腦-垂體-甲狀腺軸，影響甲狀腺功能，故炎癥反應及內環境紊亂更嚴重時，甲狀腺功能受限更嚴重〔19〕。且hs-CRP≥5.11 mg/L也為影響合并大血管病變的T2DM老年患者并發SCH的獨立危險因素，也表明，臨床在監測到合并大血管病變的T2DM老年患者炎癥水平急劇升高時，應警惕SCH發生，及時予以相應干預措施，以降低SCH對脂代謝等內環境穩態的影響。不僅如此，CysC是評估腎臟功能的敏感指標，可影響中性粒細胞遷移、吞噬及趨化，而參與炎癥反應過程，近年研究還發現〔20〕，CysC參與動脈粥樣硬化形成，其血清水平與硬化程度呈正相關。本研究說明，并發SCH者動脈硬化更為嚴重，患者病情進展迅速。因此，對于存在并發SCH傾向者，應積極治療，解除甲狀腺功能減退對機體代謝、內分泌系統的影響，延緩患者病情進展。本研究提示SCH可能對患者近期預后影響較小。但SCH引起的脂代謝紊亂、炎癥增強等病理變化仍可能造成嚴重后果，還需后續延長隨訪時間進一步探析。綜上，年齡、TG、LDL-C、hs-CRP、CysC均與合并大血管病變的T2DM老年患者并發SCH相關，臨床對高齡及脂代謝紊亂、炎癥反應嚴重者應警惕SCH的發生，盡早診治，以改善T2DM患者預后。