血漿腦鈉肽聯合左房內徑評估射血分數保留型心衰合并房顫的臨床價值

方麗娟 李鵬

自2012 年ESC/ACC 指南［1］提出以左心室射血分數作為心衰分類標準,隨后2016 年ESC 指南［2］將心衰按射血分數分為射血分數減低型心衰(HFrEF)、射血分數保留型心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)及射血分數中間值心衰(HFmEF)。HFpEF 是指射血分數≥50%,但有癥狀和(或)體征的心衰。HFpEF既往又稱舒張性心衰,其發病率不斷增加,可達心衰總數的50%,而診斷常有一定困難,易漏診,臨床危害大。房顫(atrial fibrillation,AF)是臨床常見的心律失常,心衰合并房顫的發生率約為30%。其病死率及血栓栓塞的發生率均較單一房顫或心衰者更大,預后更差［3］。近年來,血漿BNP 在急性心衰及慢性心衰急性加重患者中顯著升高,并可作為心衰診斷、治療療效及疾病嚴重程度的評估指標［4,5］。然而,目前關于HFpEF 合并房顫患者血漿BNP 水平的報道較少,亦較少研究BNP 與心房內徑的關系。本研究探討HFpEF 合并房顫患者血漿BNP 水平,并觀察聯合左房內徑(left atrial diameter,LAD)提高診斷及治療療效評估的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2019 年1 月呼和浩特市第一醫院老年科收治的220 例HFpEF 患者,根據心電圖診斷結果分為房顫組(94 例)及竇性心律組(126 例),房顫組根據病史及動態心電圖結果分為陣發性房顫組(21 例)及持續性房顫組(73 例)；同期選取100 例體檢健康者作為對照組。患者均參照《2018 年中國心衰診斷與治療指南》［6］及2020 年ESC 房顫診斷及管理指南［7］,符合房顫及HFpEF 的定義和診斷標準。排除嚴重肝腎功能損害、重癥感染、嚴重瓣膜病變、急性血栓栓塞性疾病、腫瘤及檢查資料不全等患者。各組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較［,n(%)］

表1 各組一般資料比較［,n(%)］

注：各組比較,P>0.05；1 mm Hg=0.133 kPa；BMI：體質量指數；Cr：肌酐；BUN：尿素氮；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TC：總膽固醇

1.2 方法 經電子病案系統調取入選研究對象的臨床資料,包括血常規、肝腎功能、血糖、血脂、BNP 等,以及常規心電圖或24 h 動態心電圖、心臟彩超。①血漿BNP 檢測：所有研究對象于清晨抽取靜脈血放入抗凝管,靜置30 min,3000 r/min 離心10 min,取上清液,采用酶聯免疫吸附法測定血漿BNP 水平。②心臟彩超檢查：所有研究對象入院后進行心臟彩超檢查,測量并記錄LAD、LVEDd 等參數,得出LVEF。

1.3 觀察指標 比較各組BNP、LVEF、LAD、LVEDd；分析HFpEF 合并房顫患者血漿BNP 水平與LAD 的相關性,BNP、LAD 診斷HFpEF 合并房顫患者的價值。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；相關性采用Pearson 相關性分析；用受試者工作特征(ROC)曲線評價BNP 和LAD 診斷HFpEF 合并房顫的價值。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各組BNP、LVEF、LAD、LVEDd 比較 持續性房顫組BNP 水平高于陣發性房顫組、竇性心律組、對照組,陣發性房顫組高于竇性心律組、對照組,竇性心律組高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。持續性房顫組LVEF 低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)；陣發性房顫組、竇性心律組、對照組LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)。持續性房顫組LAD長于陣發性房顫組、竇性心律組、對照組,陣發性房顫組長于竇性心律組、對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)；竇性心律組和對照組LAD 比較差異無統計學意義(P>0.05)。四組LVEDd 比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組BNP、LVEF、LAD、LVEDd 比較()

表2 各組BNP、LVEF、LAD、LVEDd 比較()

注：與對照組比較,aP<0.05；與竇性心律組比較,bP<0.05；與陣發房顫組比較,cP<0.05

2.2 HFpEF 合并房顫患者血漿BNP 水平與LAD 的相關性 HFpEF 合并房顫患者血漿BNP 水平與LAD 呈正相關(r=0.66,P<0.05)。

2.3 BNP、LAD 診斷HFpEF 合并房顫患者的價值 LAD 診斷HFpEF 合并房顫的AUC 為0.656［95%CI=(0.591,0.721),P<0.05］；血漿BNP 診斷HFpEF 合并房顫的AUC 為0.977［95%CI=(0.965,0.989),P<0.05］。

3 討論

隨著心衰診斷標準的完善,臨床發現半數以上的心衰為射血分數保留型［8］。心衰和房顫通常共存,研究發現約有1/3 的HFpEF 患者伴有房顫［9］。

本研究納入了220 例HFpEF 患者,按有無房顫分為房顫組及竇性心律組,房顫組根據病史及動態心電圖結果分為陣發性房顫及持續性房顫組。結果發現,竇性心律組血漿BNP 水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；竇性心律組和對照組LAD 比較差異無統計學意義(P>0.05),這與認知一致。HFpEF 合并房顫患者較心衰合并竇性心律患者BNP 明顯升高,LAD 亦顯著延長。不同類型房顫對BNP 的影響亦不同,本研究發現持續性房顫較陣發性房顫患者BNP 升高更明顯,左房擴大更顯著。通過相關分析及ROC 曲線發現,HFpEF 合并房顫患者血漿BNP 水平與LAD 呈正相關(r=0.66,P<0.05)。兩者對HEpEF 合并房顫患者的診斷均有積極的臨床價值。國內外研究發現,房顫患者BNP 明顯高于竇性心律者,且BNP 的升高與左房大小相關,并與房顫的發生、發展相關［10］。BNP 的升高與房顫的持續時間相關,在持續性及永久性房顫中BNP升高更顯著［11］,且與心腦血管并發癥等不良預后及死亡率相關［12］。Patton 等［13］分別檢測了右房及右室的靜脈血,發現右房的冠狀靜脈竇處的靜脈血漿BNP 水較右室靜脈血高,提示心房亦分泌BNP,可能與心房受機械牽張及心房容量負荷增大所致。這與本研究結果一致,并且也解釋了在本研究中,血漿BNP 在左房增大的房顫患者中明顯升高,且持續性房顫較陣發性房顫升高更顯著。本研究發現HFpEF 合并持續性房顫患者的血漿BNP 最高,且與LAD 呈正相關。與Z?greanu等［14］的研究結論一致,該研究包括101 例HFpEF 患者,其中房顫組49 例,竇律組52 例,發現房顫組BNP 較竇律組明顯升高,且與左房大小呈正相關。因此,BNP 與心衰有互相促進的作用,嚴重影響患者預后。左房擴大為房顫發生的獨立危險因素,且與房顫的發生互為因果,對房顫的治療效果、預后及并發癥均有影響。

總之,用血漿BNP 聯合LAD 檢查作為HFpEF 合并房顫的診斷及評估預后的指標,以期提高診斷率,指導預后。由于本研究是單中心、回顧性研究,存在一定局限性,期待將來更大樣本研究進一步進行具體機制及臨床價值的探究。