小兒唇腭裂手術麻醉中應用超聲引導下喉上神經阻滯復合全麻的效果及安全性分析

管小紅

唇腭裂是小兒常見先天性口腔及其頜面部畸形,發生率可達到1.8%左右［1］。常伴有小下頜、睡眠呼吸暫停綜合征等其他畸形。因小兒氣道發育不全,拔管后容易發生喉頭水腫等,都會增加氣管插管與呼吸管理難度［2］。喉上神經分布于咽、會厭、梨狀隱窩及聲門裂以上喉黏膜的感覺,據報道［3,4］,喉上神經阻滯可抑制聲門上及環甲肌感覺,并可降低氣管插管時應激反應,本研究擬評價超聲引導下喉上神經阻滯復合全麻用于唇腭裂患兒手術中的安全性和有效性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已經獲本院醫學倫理委員會批準,并與患兒家屬簽署知情同意書。選擇2019 年1 月～2020 年12 月本院60 例小兒唇腭裂手術患兒作為研究對象,年齡3～12 個月,體重5.4～17.5 kg,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：合并其他先天性疾病或哮喘病史患兒；酰胺類局部麻醉(局麻)藥過敏史、耦合劑過敏史、凝血功能障礙及穿刺部位感染患兒。將患兒隨機分為C 組和U 組,每組30 例。

1.2 方法 所有患兒術前禁食6 h,禁飲2 h。入室后常規監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。面罩吸入8%七氟烷2～3 min,保留自主呼吸。

1.2.1 U 組 患兒應用超聲引導下喉上神經阻滯復合全麻。使用彩色多普勒超聲診斷儀,6～13 MHz 高頻線性超聲探頭行神經阻滯。穿刺部位消毒鋪巾,將探頭套入專用的無菌套,沿長軸平行放置于舌骨表面,超聲下可以見圓弓形的高回聲結構即定位舌骨,向外向遠端移動探頭,在甲狀舌骨膜找到無回聲的搏動喉上動脈,在其內側有內部呈低回聲影,外周高回聲影包繞的即為喉上神經內支(iSLN),注射2%利多卡因1 ml 阻滯喉上神經,同樣的方法阻滯另外一側,3 min 后在可視喉鏡引導下行氣管插管術。

1.2.2 C 組 患兒應用常規氣管插管全麻。在可視喉鏡下使用麻醉噴霧器經口向舌根部及咽喉部噴灑2%利多卡因2 ml,3 min 后行氣管插管術。

兩組患兒均連接呼吸機行機械通氣,潮氣量6～10 ml/kg,呼吸頻率20～30 次/min,呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持七氟烷2.5%～3.0%,瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min),保持腦電雙頻指數(BIS)40～60,手術體積描記指數(SPI)20～50。手術結束后待患兒吞咽反射恢復,自主呼吸滿意后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患兒不同時間點(T0、T1、T2、T3)的血流動力學指標(HR、MAP)、氣管插管時間(開始氣管插管到出現連續PETCO2波形確認氣管插管成功)、清醒時間、拔管時間,一次插管成功率、嗆咳分級(Ⅰ級：患兒呼吸平穩無嗆咳；Ⅱ級：患兒呼吸平穩,輕度嗆咳；Ⅲ級：強烈嗆咳或手足保護性動作［5］)及術后不良事件(術后躁動、惡心嘔吐、低氧血癥)發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒不同時點血流動力學指標對比 T0、T1、T2、T3時,兩組患兒HR、MAP 對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒不同時點血流動力學指標對比()

表1 兩組患兒不同時點血流動力學指標對比()

注：兩組對比,P>0.05

2.2 兩組患兒氣管插管時間、一次氣管插管成功率、嗆咳分級對比 兩組患兒均一次插管成功,插管時間對比差異無統計學意義(P>0.05)；U 組患兒清醒時間和拔管時間明顯短于C組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。U 組患兒嗆咳分級低于C 組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒誘導時間、清醒時間、拔管時間對比(,min)

表2 兩組患兒誘導時間、清醒時間、拔管時間對比(,min)

注：與C 組對比,aP<0.05

表3 兩組患兒嗆咳分級對比［n(%)］

2.3 兩組患兒術后不良事件發生情況比較 U 組患兒術后躁動發生率為6.67%(2/30),低于C 組的26.67%(8/30),差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒惡心嘔吐、低氧血癥發生率對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術后不良事件對比［n(%)］

3 討論

唇腭裂是常見先天性畸形,目前多主張在出生半年內手術最佳［6］,但在臨床實踐中要兼顧患兒的健康與營養狀況,盡量選擇在1 歲內完成修復術。對于小兒手術而言,麻醉方案十分關鍵,不僅要確保療效,還要兼顧安全性。

本研究參考以往文獻［7］選擇2%利多卡因2 mg/kg行雙側喉上神經阻滯。結果顯示：T0、T1、T2、T3時,兩組患兒HR、MAP 對比差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒均一次插管成功,插管時間對比差異無統計學意義(P>0.05)；U 組患兒清醒時間(7.39±2.25)min和拔管時間(9.44±2.72)min 明顯短于C 組的(13.05±4.38)、(16.36±4.87)min,差異具有統計學意義(P<0.05)。U 組患兒嗆咳分級低于C 組,差異具有統計學意義(P<0.05)。提示超聲引導下喉上神經阻滯效果確切,抑制了分布于咽部、會厭、梨狀隱窩以及聲門裂以上喉黏膜的感覺內支,提高了患兒對氣管插管的耐受度。U 組患兒術后躁動發生率為6.67%(2/30),低于C 組的26.67%(8/30),差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒惡心嘔吐、低氧血癥發生率對比差異無統計學意義(P>0.05)。可能與C 組相比,U 組維持BIS 相對穩定,提高了七氟烷的吸入濃度有關。喉上神經阻滯在小兒麻醉中相對少見,一些學者認為可能會有插管不良反應,增加全麻藥物用量,導致術后不良事件增多等。但是,在本研究中并未發現,患兒的術后不良事件少,全麻藥物用量并未明顯增加。

本研究術后隨訪無法有效評估患兒咽喉痛等局限性可能對研究結果產生影響；由于嬰幼兒無法配合完成神經阻滯,因此在麻醉誘導期間使用了高濃度的七氟烷,這也可能提高了患兒氣管插管條件的滿意度。

綜上所述,超聲引導下喉上神經阻滯復合全麻應用在小兒唇腭裂手術麻醉中對血流動力學影響小,麻醉安全性高,可更快的清醒與拔管。