實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)輸尿管軟鏡鈥激光腎盞憩室頸口內(nèi)切開并碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎盞憩室結(jié)石的臨床療效

張遂兵 潘衛(wèi)兵

腎盞憩室結(jié)石其主要成因是憩室頸狹長(zhǎng)或開口狹小,憩室腔內(nèi)長(zhǎng)期尿液引流不暢形成結(jié)石,常合并憩室擴(kuò)張積水、感染等并發(fā)癥［1,2］。復(fù)雜性腎盞憩室結(jié)石多因開口狹小或閉鎖,給治療帶來困難。體外沖擊波碎石后往往因憩室頸口狹窄引流不暢,結(jié)石難以排出,達(dá)不到治療效果。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)較高,對(duì)于上盞及腹側(cè)憩室穿刺困難,易損傷胸膜、腸管。本院采用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)輸尿管軟鏡鈥激光腎盞憩室頸口內(nèi)切開并碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎盞憩室結(jié)石療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2019 年8 月收治的21例復(fù)雜性腎盞憩室結(jié)石患者為研究對(duì)象,其中,男13 例,女8 例；年齡32～66 歲,平均年齡(46.32±6.82)歲；結(jié)石直徑0.1～2.1 cm,平均結(jié)石直徑(1.13±0.38)cm；雙側(cè)2 例,單側(cè)19 例。本組僅行單側(cè)手術(shù)。14 例患者既往有體外沖擊波碎石史,有部分結(jié)石排出或未排石。憩室結(jié)石位于腎上極12 例,中極7 例,下極2 例。16 例為多發(fā)魚卵樣結(jié)石,5 例為單發(fā)或多發(fā)不規(guī)則顆粒狀結(jié)石。最大結(jié)石長(zhǎng)徑21 mm,最小魚卵樣結(jié)石直徑1～5 mm。一期行軟鏡碎石術(shù)2 例,留置雙J 管2 周后行2 期軟鏡碎石術(shù)19 例。

1.2 方法 患者氣管插管全身麻醉,取截石位,拔除此前留置的雙J 管,輸尿管硬鏡探查輸尿管上至腎盂,確定無輸尿管狹窄、扭曲,輸尿管條件良好,具備軟鏡手術(shù)條件,留置斑馬導(dǎo)絲,導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F12/14 或F13/15 輸尿管軟鏡操作鞘,輸尿管軟鏡置入操作鞘內(nèi)上達(dá)腎盂腎盞,觀察各個(gè)腎盞。依據(jù)術(shù)前CT 尿路成像(CTU)檢查初步尋找腎盞憩室開口,對(duì)于順利找到開口者,只需超聲判斷預(yù)備切開腎盞憩室頸口區(qū)域血流信號(hào)及監(jiān)測(cè)是否殘留結(jié)石；對(duì)于憩室開口狹小或閉鎖難于辨認(rèn)者,B 超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)找到憩室腔與腎盞間距最薄處、或帽狀突起可疑閉鎖開口處,細(xì)光纖及鏡頭試探并超聲下確定其與腎盞憩室的位置關(guān)系。使用200 μm鈥激光低能量(0.5～0.8 J)、低或中頻率(8～15 Hz),試行切開發(fā)現(xiàn)其為憩室頸部并與憩室相通后可擴(kuò)大頸口,切口邊緣出血點(diǎn)可用激光止血,光纖前端距離切緣出血點(diǎn)距離<5 mm 時(shí)通過鈥激光熱效能作用可達(dá)到良好的止血效果。鏡頭前端進(jìn)入憩室腔內(nèi),大多數(shù)患者可見魚卵樣、豆粒樣結(jié)石顆粒聚集,將結(jié)石沖出,較大結(jié)石可粉末化或碎石后將結(jié)石碎塊取出。術(shù)中B 超監(jiān)測(cè)有無結(jié)石殘留。術(shù)畢將雙J 管留置于憩室腔內(nèi)4 周。術(shù)后復(fù)查腹部平片,術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查雙腎CT,評(píng)估結(jié)石清除效果,殘余結(jié)石>3 mm 為有效殘石。

2 結(jié)果

21 例患者均成功找到腎盞憩室并行憩室頸口切開、碎石、放置雙J 管。腎上極上盞憩室12 例,中極中盞憩室7 例,下極下盞憩室2 例。其中15 例鏡下可見腎盞憩室開口,4 例為針孔樣開口,2 例完全閉鎖但可見類帽狀腎盞凸起,均在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下評(píng)估待切開區(qū)域血運(yùn)后再行切開,待確定與腎盞憩室相通后再擴(kuò)大開口并碎石。18 例結(jié)石完全清除(上盞憩室12 例,中盞憩室6 例),結(jié)石殘留3 例(中盞憩室1 例,下盞憩室2 例)。術(shù)中術(shù)后無大出血及尿源性膿毒血癥感染發(fā)生。術(shù)后隨訪6～18 個(gè)月,復(fù)發(fā)5 例,其中結(jié)石殘留者3 例,憩室頸狹長(zhǎng)(約1.0～1.2 cm)2 例。典型病例見圖1～5。

圖1 可見腎盞憩室結(jié)石

圖2 可見腎盞憩室結(jié)石

圖3 可見腎盞憩室結(jié)石

圖4 憩室口閉鎖呈帽子凸起

圖5 憩室頸口內(nèi)切開擴(kuò)張后、可見憩室內(nèi)結(jié)石顆粒聚集

3 討論

腎盞憩室是腎盂或腎盞壁組織外翻形成的,位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的類囊性病變,憩室內(nèi)壁組織與腎盂腎盞移行上皮同源,沒有收縮及分泌功能,與腎盂腎盞相通,發(fā)病率為0.21%～0.60%［3］。憩室梗阻積水、感染時(shí)可出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀［4］。腎盞憩室頸短口寬者可行體外沖擊波碎石術(shù)；腎盞頸短而窄者適宜行輸尿管軟鏡內(nèi)切開并碎石術(shù)；腎盞憩室頸長(zhǎng)而窄者適宜行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。腎盞憩室結(jié)石的形成主要與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān),憩室頸口小、引流不暢、尿液淤滯從而形成結(jié)石,其治療方案是清除結(jié)石、擴(kuò)大憩室開口,改變其原解剖結(jié)構(gòu)達(dá)到通暢引流,從而減少結(jié)石形成和復(fù)發(fā)［5］。對(duì)于憩室頸口狹小或頸部狹長(zhǎng)的復(fù)雜性腎盞憩室結(jié)石,體外沖擊波碎石效果差,碎石后結(jié)石難以排出,多次碎石引起機(jī)體血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致出局部血腫,可致頸口狹窄加重,促使結(jié)石復(fù)發(fā)［6］。

文獻(xiàn)報(bào)道：體外沖擊波碎石對(duì)腎盞憩室的結(jié)石清除率僅為4%～21%［5］。本組患者中有14 例曾行體外沖擊波碎石術(shù),僅3 例見部分排石,其余均未見排石并復(fù)發(fā)。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在清理腎盞憩室結(jié)石方面清石率較高,有良好療效［7］,但經(jīng)皮腎鏡對(duì)腎上極尤其是左腎上極或腹側(cè)腎盞憩室有較大不便,并存在胸膜、腸管、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管軟鏡出血風(fēng)險(xiǎn)小,手術(shù)成功率高,對(duì)于經(jīng)皮腎鏡難以操作者是一種良好的選擇［8］。輸尿管軟鏡對(duì)上盞及中盞憩室結(jié)石的清除成功率較高,下盞憩室因器械彎曲度及距離影響成功率。在對(duì)憩室口及頸部行內(nèi)切開時(shí),因多數(shù)憩室頸與腎盞壁距離較短出血較少見,對(duì)于憩室頸細(xì)長(zhǎng)者有較大出血風(fēng)險(xiǎn),需謹(jǐn)慎切開,實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)可根據(jù)彩超血流信號(hào)指導(dǎo)切開方向,并利用鈥激光熱效應(yīng)充分止血。報(bào)道認(rèn)為憩室頸與腎盂腎盞壁間距<5 mm 者出血幾率較低［9］。

總之,實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)輸尿管軟鏡鈥激光腎盞憩室頸口內(nèi)切開并碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎盞憩室結(jié)石療效可靠,安全便捷,對(duì)腎盞頸短開口窄者尤為適用,有臨床推廣價(jià)值。