“二孔法”胸腔鏡技術在先天性心臟病外科的臨床應用研究

李樹松 譚偉 馮源 李林強

電視胸腔鏡手術自運用于心臟外科臨床以來,越來越受醫生與患者的認可與接受。本次研究為了探究“二孔法”胸腔鏡技術在先天性心臟病患者手術中的效果,特選取2017 年1 月～2019 年2 月本院收治的60 例患者進行分組研究對比,現做如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年2 月本院收治的60 例先天性心臟病患者作為研究對象,所有患者體重>30 kg,無基礎病,均為房間隔缺損,無肺動脈高壓；胸骨左緣2、3 肋間可聞Ⅱ級收縮期吹風樣雜音。心電圖提示：左心室肥大40 例,不完全性右束支傳導阻滯20 例。心胸比率：0.52～0.65。心臟彩超提示房間隔缺損直徑約2～3 cm。所有患者隨機分成實驗組和對照組,每組30 例。實驗組男18 例,女12 例；年齡14～66 歲,平均年齡(45.00±11.74)歲；體重30.0～67.0 kg,平均體重(56.67±8.90)kg。對照組男16 例,女14 例；年齡15～65 歲,平均年齡(47.07±10.70)歲；體重30.5～78.0 kg,平均體重(56.60±9.88)kg。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法 兩組均行靜吸復合麻醉。對照組采取傳統開胸手術治療,即患者取仰臥位,墊高胸部。正中開胸后建立體外循環(CPB)。經主動脈阻斷,之后經主動脈根部灌注高鉀自體氧合血(4∶1,約4℃),并對心表外敷冰屑,待心臟停搏,之后開始手術,右房切開,暴露房缺,術中用心臟補片實施連續縫合法對房缺進行縫合修補。實驗組采取“二孔法”胸腔鏡技術治療,取仰臥位,墊高右肩胸(約30°左右),抬高右上肢之后稍向外展,并做好頭側固定。行雙腔氣管插管,術中對單肺通氣做好管理,在不影響手術下,雙側可少量通氣。做3.0 cm 縱切口在腹股溝處,對股動、靜脈進行解剖,動脈供血管經股動脈插入,下腔引流管在股靜脈插入,上腔引流管經頸內靜脈插入,之后建立體外循環。在右腋前線第4肋間行3 cm切口,將其作為操作孔,同時放置灌注針、下腔靜脈阻斷帶。于右腋中線第4 肋間行2 cm 切口,其為攝像孔,并放置上腔靜脈阻斷帶、升主動脈阻閉鉗。上下腔靜脈做分別阻斷,用長阻閉鉗從心包橫竇對升主動脈進行阻閉,經主動脈根部灌注高鉀自體氧合血(4∶1,約4℃)。切開右房,暴露房缺。術中均用心臟補片,實施連續縫合,并對房缺進行修補。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者的手術指標,包括體外循環時間、手術時間、24 h 引流量、呼吸機使用時間、ICU 監護治療時間、住院時間、術后3 d 疼痛評分。疼痛程度采用視覺模擬評分法進行評估,由輕到重采用0～10 分表示［1］。②觀察并發癥及隨訪情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標 兩組患者手術指標比較 兩組患者的體外循環時間、手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組患者的24 h 引流量少于對照組,呼吸機使用時間、ICU 監護治療時間、住院時間短于對照組,術后3 d 疼痛評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較()

表1 兩組患者手術指標比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 并發癥及隨訪情況 實驗組術后出現1 例動脈灌注處滲血,需反復縫合止血,2 例患者出現皮下氣腫。對照組術后出現2 例傷口脂肪液化,3 例出血較多,后行二次開胸止血后發現胸骨骨膜出血。全部患者無殘余漏、腦梗死、低心排出量綜合征、心律失常,無死亡患者。所有患者出院后均隨訪1年,均無明顯并發癥。

3 討論

胸腔鏡下微創心臟手術方式較多,如全胸腔鏡手術、胸腔鏡輔助手術、右腋下小切口手術、胸骨中段L 型小切口手術等［2］。初期大部分國內心臟中心采用胸腔鏡輔助下小切口手術,都取得較好效果。后來隨心臟外科胸腔鏡技術不斷的發展,在胸腔鏡心臟體外循環手術技術上已經積累了相對完善的經驗［3,4］,改進了相關設備［5-7］,并制定了相關規范。經過多個心臟中心大量臨床經驗,目前認為全胸腔鏡心臟手術與常規體外循環胸骨正中切口手術一樣安全、有效［8］。本研究選取病例參考了2012 年我國胸腔鏡學術委員會發表的“胸腔鏡心臟外科手術中國專家共識”中明確了全胸腔鏡手術的禁忌證與適應證［9］。目前,胸腔嚴重粘連或二次手術為全胸腔鏡術絕對禁忌者,且對于體質量較小的患者,或是周圍血管出現病變的患者,不適合做體外循環者。本研究主要對傳統胸腔鏡切口進行改良,減少手術切口,減少創傷。而且操作孔與心臟距離最近,術野暴露清晰,操作方便。術中若出現意外,可根據具體情況,必要時可擴大切口,直視下進行手術操作,保證手術安全,適合廣大心臟腔鏡技術初學者,從而縮短腔鏡學習曲線。

本研究手術時間、體外循環時間對比,實驗組長于對照組,這個結果符合國外文獻(胸腔鏡下體外循環轉流時間長于正中傳統體外循環轉流時間25% 左右)和國內文獻報道結果［10,11］。但差異無統計學意義(P>0.05)。目前胸腔鏡下的心內操作只是傳統開胸直視操作的改進,并未根本改變修補方法,其手術視野小、操作復雜,且要求在電視圖像下有較好的手眼協調性,這將會增加術中體外循環和主動脈阻斷時間［12］。主要與初期插股動靜脈插管技術不夠熟練、鏡下操作需要一定時間適應、分離上下腔過帶及安置主動脈灌注管時間過長、助手配合不默契等原因造成。有1 例患者因主動脈灌注處滲血需反復縫合止血。后期經過經驗的積累,已逐漸減少體外循環時間及手術時間。而且在開胸及關胸能明顯節約時間,故手術時間與常規開胸手術無統計學差異。本組所有病例均未出現肺損傷、全身炎性反應綜合征等與體外循環相關的并發癥。術中主動脈阻斷時在不影響手術情況下,仍予雙肺少量潮氣量,盡量減少右肺缺血缺氧時間,從而減少肺損傷。胸腔鏡因切口小,創傷少,無需鋸開胸骨,能保持胸廓完整性。術后出血及疼痛明顯較對照組減少。術后輸血量亦明顯減少,減少患者輸血相關性疾病及經濟負擔。心肌保護方法采用特制灌注針頭于主動脈根部順行灌注含血心臟停跳液,較好解決了心肌保護而又不影響手術視野［13］。實驗組術后疼痛不明顯,呼吸功能恢復較快,能早期下床活動。患者心理創傷小,利于病情恢復。張志新等［14］的研究中發現,全胸腔鏡患者在手術后看到微小切口時,患者的焦慮和抑郁心理會得到極大的減輕,且術后引流管拔除較早,導尿管用時較短,ICU 停留時間較短,對促進患者術后恢具有積極作用。

綜上所述,“二孔法”胸腔鏡技術用于先天性心臟病手術中,手術創傷小,恢復快,并發癥少,安全可行。隨著影像學技術、微創器械的改進以及手術技術不斷提高,胸腔鏡下心臟手術前景應更加廣闊。