早期分步控制性減壓手術治療高血壓腦出血的療效及預后不良的影響因素分析

成剛 黃海林 馬大鵬 王曉毅

綿陽市中心醫院，四川 綿陽621000

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral cerebral hemorrhage，HICH）常見于中老年人群，主要是由于患者的血壓升高、腦組織血管壁破裂，造成腦組織的局部缺血以及缺氧，進而導致腦組織細胞以及神經細胞的損傷甚至凋亡，影響相關運動區域的功能，威脅患者的生命質量［1］。高血壓腦出血的病死率在腦血管疾病中處于第1位，患者的腦組織損傷主要表現為血腫的占位效應造成局部腦組織的炎性反應以及缺血性壞死。因此，臨床上將血腫清除率作為治療效果的重要評價依據。目前，研究發現控制性減壓治療理念可以將高血壓腦出血患者的顱內壓變化控制在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內，對于由于局部腦損傷造成的顱壓升高可實現階段性減壓，顯著降低術中血腫形成［2］。分步控制性減壓手術治療可進一步對腦水腫的水腫情況進行控制，緩慢釋放顱內壓力，對于患者預后的改善具有顯著意義［3］。本研究主要探討早期分步控制性減壓手術治療HICH患者的療效，分析預后不良的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性研究方法，以2018-01—2020-02綿陽市中心醫院診治療的76例高血壓腦出血患者為研究對象，男41例，女35例，年齡（66.72±2.37）歲，體重指數（24.55±2.36）kg/cm2，血腫量（86.36±21.03）cm3，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）［4］（7.15±2.36）分，格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）［5］（2.44±0.77）分。隨機分為觀察組以及對照組各38例，2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法對照組開展常規去骨瓣減壓術治療，術前進行常規備皮以及CT檢查，確定血腫部位，同時囑患者術前6 h禁食，常規放置尿管，靜滴抗生素，預防術中感染。術中患者取仰臥位，頭偏向對側，手術部位進行肩下墊高20 cm，自顴弓向上，耳屏前1 cm，繞過耳郭，圍繞頂結節到矢狀線中點，沿中線旁開2 cm向前道發際線形成皮瓣，額骨顴突后方進行打孔，沿額結節靠近中線進行第二次打孔，耳前靠近顳底進行第三次打孔。打孔完成后，依次經骨孔沿皮膚切口做骨瓣開顱，從患者的顳前部開始沿骨窗進行硬腦膜切開，切口以弧形為宜，同時懸吊患者硬膜，充分暴露患者的額葉、顳葉、頂葉以及前顱窩和中顱窩。對腦內血腫進行清除，同時徹底止血，減張縫合硬腦膜，逐層關閉手術切口。

觀察組采取分步控制性減壓手術，手術步驟同對照組，在對患者進行開骨瓣并切開硬腦膜后進行腦內血腫穿刺，根據顱內壓力去除5～10 mL積血，必要時可對穿刺針方向進行調整。如果穿刺引流后顱內壓力過高，可再次對患者的血腫進行清除，分步驟將顱內壓下調至切開硬腦膜后腦組織未見膨出。在對剩余血腫進行清除后如果患者的顱內壓還處于較高水平，則將硬腦膜進行減張縫合。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效評價標準［7］：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評分對治療效果進行評價，總分42分，分數越高，神經功能損害越嚴重。0～1分為神經功能正常，2～4分為輕度神經功能損害，4～15分為中度神經功能損傷，16～42分為重度神經功能損傷。

1.3.2 下肢運動功能：下肢功能采用功能性運動量表（FAC）［8］及Fugl-Meyer評測法（FMA）［9］量表進行評價，FAC及FMA分數越高，下肢功能越好。

1.3.3 預后：治療6個月后，采用GOS評分對患者的預后進行評定，GOS評分1～2分為預后不良，3～5分為預后良好［10］。采用Logistic多因素分析對造成患者不良預后的因素進行分析。

1.4統計學方法所有數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數數據以率（%）表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較治療前2組NIHSS評分差異無統計學意義（t=0.353，P=0.725），治療后2組NIHSS評分均降低，觀察組顯著低于對照組（t=8.538，P=0.000）。見表2。

表2 2組治療效果比較（分，±s）Table 2 Comparison of therapeutic effect between two groups（scores，±s）

表2 2組治療效果比較（分，±s）Table 2 Comparison of therapeutic effect between two groups（scores，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 38 38治療前12.34±2.09 12.51±2.11 0.353 0.725治療后3.21±0.98 5.23±1.08 8.538 0.000

2.2 2組運動功能比較治療前2組FAC、FMA評分比較差異無統計學意義，治療后2組FAC、FMA評分顯著升高，且觀察組FAC（t=7.298，P=0.000）、FMA評分（t=23.164，P=0.000）顯著高于對照組。見表3。

表3 2組下肢功能比較（分，±s）Table 3 Comparison of lower limb function between the two groups（scores，±s）

表3 2組下肢功能比較（分，±s）Table 3 Comparison of lower limb function between the two groups（scores，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 38 38 FAC評分治療前2.23±0.33 2.27±0.22 0.731 0.465治療后3.43±0.29 3.06±0.37 7.298 0.000 FMA評分治療前17.21±1.21 17.22±1.43 0.048 0.962治療后25.85±1.21 21.09±1.19 23.164 0.000

2.3 2組預后比較觀察組預后良好率顯著高于對照組（χ2=4.077，P=0.044），見表4。

表4 2組預后比較［n（%）］Table 4 Comparison of the prognosis of two groups［n（%）］

2.4 預后不良患者的單因素分析預后不良與預后良好組年齡（t=5.862，P=0.000）、GCS（t=2.474，P=0.016）、血腫量（t=56.336，P=0.000）、高血壓（χ2=4.631，P=0.032）及糖尿病（χ2=7.981，P=0.005）差異有統計學意義。見表5。

表5預后不良患者的單因素影響分析Table 5 Single factor analysis of patients with poor prognosis

2.5預后不良的多因素分析多因素分析顯示，年齡、術中血腫量及GCS評分較高，同時合并高血壓、糖尿病均是高血壓腦出血患者預后不良的獨立危險因素。見表6。

表6多因素分析Table 6 Multifactor analysis

3 討論

高血壓腦出血常見于中老年患者，隨著中國人口結構的不斷改變，高血壓腦出血患者的發病率呈逐年上升趨勢［11］，急性發病期病死率為45%～50%［12］。相關研究發現神經細胞的耗氧量較高，同時其新陳代謝較為旺盛，腦細胞一旦發生損傷，大腦在數分鐘內造成不可逆性損傷，進而造成患者的功能殘疾，對于生命質量造成嚴重影響［13-15］。對于高血壓腦出血患者，通過去骨瓣減壓可顯著降低顱內壓，緩解臨床癥狀，同時將控制性減壓手術治療理念應用于手術中，可有效避免由于術中壓力下降過快造成的腦組織損傷，對患者術中的二次傷害降到最低［16-17］。

本研究中，每次對腦組織病灶部位的血腫排出量僅為5～10 mL，除可以避免術中對正常腦組織的損傷，同時避免由于腦組織再灌注損傷造成的組織移位［18］。研究［19］顯示，去骨瓣減壓手術可以使患者順利度過圍手術期，但在治療過程中，不可避免造成血性腦脊液循環而形成腦積水以及高顱壓，所以需謹慎處理［20-21］。通過對患者神經功能及運動功能的對比發現，觀察組下肢運動功能顯著提升，通過早期分步控制性減壓手術，在疾病發展的早期，使血壓可以在手術期間緩慢下降，降低由于術中血壓驟降對周邊腦組織及血管壁的損傷［22］，對于術中或術后神經功能的二次損傷具有顯著的抑制作用［23］。同時，術中通過對局部病灶部位的血腫有序清除，進一步控制顱內壓的變化，對于局部氧化應激反應水平的降低也具有積極意義［24］。因此，在對高血壓腦出血患者手術過程中實施控制性減壓，對于患者的運動功能恢復具有重要意義。

對患者不良預后的影響因素分析顯示，年齡、高血壓史、糖尿病史、術中血腫量以及GCS評分均是造成不良預后的重要危險因素。高血壓腦出血好發于中老年人，隨著年齡的增長，患者對于病灶部位損傷的承受能力也隨之下降，預后效果也普遍下降［25］。研究［26］認為，隨著患者年齡的增長，血管的脆性顯著增加，更容易受到外界的影響，對預后具有消極影響［27］；而較高的血壓以及糖尿病在疾病進展過程中，損傷血管內皮功能，對患者的預后產生不良影響［28］。術前血腫量、GCS評分高也是造成患者不良預后的重要原因［29］，提示手術前應綜合患者的疾病史及現病史進行判斷，對手術方式進行科學謹慎選擇，對患者的預后具有積極意義［30］。

對高血壓腦出血患者進行去骨瓣減壓手術治療中，應用早期分步控制性減壓手段，對于患者的預后具有積極作用。治療過程中建議針對年齡、術中血腫量及GCS評分較高同時合并高血壓、糖尿病患者予以關注，降低不良預后的發生率。